Tecido adiposo e saúde metabólica: entenda

Tecido adiposo e saúde metabólica: entenda

(foto: Pexels)

Ao longo dos últimos 20 anos, o tecido adiposo vem sendo considerado como um verdadeiro órgão endócrino, pois não está envolvido só no armazenamento e na liberação de energia, desempenhando outras funções fisiológicas devido à capacidade de síntese e de secreção de muitos fatores, tais como a leptina, a adiponectina e muitas proteínas envolvidas na inflamação e na imunidade.

O tecido adiposo é um termo geral, mas possui camadas de gordura bastante diferentes em relação à origem, a características anatômicas e às funções, de modo que é necessário diferenciar o tecido adiposo branco (TAB) do tecido adiposo marrom (TAM)

Enquanto que o TAB fornece lipídios como substrato para outros tecidos, o TAM utiliza ácidos graxos para a produção de calor. 

A gordura branca (TAB) é a gordura padrão que você já conhece e sonha em se livrar, presente na famosa barriguinha.

É ela que armazena sua energia em grandes gotas de gordura que se acumulam ao redor do corpo. O acúmulo de gordura nos ajuda a ficar aquecido, proporcionando literalmente isolamento térmico para os nossos órgãos.

Os carboidratos, as proteínas e as gorduras fornecem energia, mas a quantidade de energia em 1 grama difere entre eles, sendo quatro calorias em um grama de carboidrato ou proteína e nove calorias em um grama de gordura.

A rapidez com que esses nutrientes fornecem energia também difere, sendo os carboidratos mais rápidos e inicialmente utilizados e as gorduras as mais lentas servindo de reserva.

As gorduras podem ser classificadas em saturadas cujo excesso aumenta os níveis de colesterol ruim, insaturadas (mono e poli), colesterol bom que ajuda a controlar os níveis de colesterol e trans que são capazes de reduzir os níveis de colesterol bom. 

O triglicérides são as gorduras presentes no sangue decorrente do excesso no consumo de alimentos gordurosos e alimentos ricos em carboidratos como massas, pães, arroz e doces.

Com o tempo, a massa de gordura branca reflete o balanço entre a ingestão e o gasto de energia. 

A gordura marrom, ou TAM, é um tipo especial de gordura corporal que é ativada quando você fica com frio. 

Sob baixas temperaturas, a gordura marrom queima calorias para gerar calor, em um processo chamado de termogênese. Estudos recentes têm mostrado o TAM  provocando benefícios para a saúde, uma vez que ele ajuda a queimar calorias e diminui o índice glicêmico auxiliando no tratamento do diabetes e obesidade.

A gordura marrom armazena energia em um espaço menor do que a gordura branca e é composta de grandes quantidades de mitocôndrias (organelas responsáveis por produzir calor, em vez de estocar energia). 

Até pouco tempo atrás, os cientistas acreditavam que apenas os bebês, especialmente recém-nascidos, possuíam gordura marrom e que, com o tempo, esse tipo de gordura desaparecia do corpo. 

No entanto, pesquisas mais recentes revelaram que os adultos também apresentam pequenas reservas de gordura marrom, armazenadas ao redor dos ombros, no pescoço e ao longo da coluna vertebral.

Ainda não existe uma fórmula mágica para aumentar a ativação da gordura marrom, mas ao expor o corpo ao frio você pode ajudar a recrutar mais células de gordura marrom. 

Algumas pesquisas sugerem que apenas duas horas de exposição por dia a temperaturas em torno de 19°C podem ser suficientes para transformar a gordura branca em marrom.

Experimente tomar banho frio ou gelado, ajustar a temperatura do ar-condicionado em casa ou sair em dias frios com o objetivo de resfriar o corpo e, possivelmente, criar mais gordura marrom.

Uma proteína (irisina) que os humanos produzem ao fazer exercícios com frequência pode ajudar a transformar a gordura branca em marrom. 

As pessoas sedentárias produzem muito menos irisina enquanto os seus níveis aumentam muito quando as pessoas fazem um treinamento aeróbio intervalado mais intenso.

Um estudo de 2020, publicado na revista Nature Medicine, afirmou que existe uma relação entre a presença de gordura marrom e a melhoria da saúde cardíaca ou metabólica, uma vez que os indivíduos que apresentavam maior quantidade de gordura marrom no corpo eram significativamente menos propensos a ter diabetes tipo 2, hipertensão arterial e doença coronariana.

O maior desafio tem sido encontrar maneiras de estimular o corpo a produzir mais gordura marrom ou transformar a gordura branca preexistente em sua irmã metabolicamente mais benéfica.

Constantemente, tentamos acelerar o nosso metabolismo com receitas consagradas como o aumento da ingestão de água, uso de pimenta na comida (capsaicina), consumo maior de proteína, treinos intervalados (alternar o exercício de intensidades muito altas e baixas a médias durante 30 minutos no máximo), pequeno almoço (café da manhã), controle do estresse, sono adequado, prática de musculação e alimentação saudável de 3/3hs.

Metabolismo é o conjunto de transformações que as substâncias químicas sofrem no interior dos organismos vivos e pode ser dividido em anabolismo (reações de síntese) e catabolismo (reações de degradação).

Termogênese é a fantástica capacidade que o nosso organismo tem de regular a temperatura interna, de acordo com as condições do ambiente externo, por meio da queima de energia.

A manutenção da temperatura corporal em uma faixa de 36ºC melhora o funcionamento enzimático e favorece uma série de processos biológicos. 

A produção de calor pode ser, fisiologicamente, classificada em termogênese obrigatória e facultativa. A primeira é a taxa de metabolismo basal, definido como a somatória de todo calor produzido em condição de repouso, vigília, jejum de 12 horas e ambiente termicamente neutro. 

A segunda refere-se ao gasto energético como resposta a estímulos externos, como exposição ao frio, dieta e atividades físicas.

Quanto à influência da dieta, é importante considerar que a digestão de qualquer alimento demanda gasto calórico, mas alguns, considerados termogênicos, por serem mais difíceis de serem digeridos e metabolizados, exigem maior consumo de energia, induzindo o organismo a trabalhar em um ritmo mais acelerado. 

Leia também: Dieta Detox e antiglicante no combate ao envelhecimento

Muito se fala sobre alimentos ou formulações com propriedades termogênicas. Os alimentos termogênicos são aqueles que ao apresentarem dificuldades de serem digeridos pelo organismo precisam utilizar mais reservas de glicogênio e de gordura. 

Como exemplo de alimentos termogênicos de relevância temos a pimenta vermelha, mostarda, gengibre, vinagre de maçã, acelga, aspargos, couve, brócolis, laranja, kiwi, café, guaraná, chá verde, água gelada (inferior a 16°C), linhaça e algumas fibras dietéticas, gorduras vegetais, gorduras de coco, alimentos ricos em ômega 3 e produtos derivados de chocolate.

Estes alimentos, aliados à prática regular de atividades físicas, podem ser utilizados como estratégia nutricional voltada para a perda de peso e melhora da sua saúde metabólica.

A contração muscular para a realização de atividades diárias ou prática esportiva gera aumento de calor corporal e faz parte da termogênese facultativa assim como o tremor, chamado de tiritação, que é um processo involuntário resultante da exposição ao frio. 

No entanto, os termogênicos não fazem milagres e devem ser utilizados como a cereja do bolo. 

A canela é um dos alimentos termogênicos mais utilizados. A cumarina, composto presente na sua composição, dilui ligeiramente o sangue, o que leva ao aumento da circulação sanguínea, e por sua vez, aumenta o metabolismo. 

A semente de chia é outra opção de termogênico que acelera o metabolismo e facilita a queima de gordura, sobretudo na região abdominal. 

O ômega 3 não fica para trás sendo completado por possuir uma ação anti-inflamatória com fibras que atuam no bom funcionamento do intestino.

O chá-verde é uma das melhores bebidas para acelerar o metabolismo, pois é fonte de cafeína, termogênico natural que possui ação neuroestimulante e anti-inflamatória.

Uma das principais funções do Morning Shot é a sua função termogênica. Dentre os seus oito ingredientes, dois deles também são termogênicos muito utilizados na sua forma tradicional: o gengibre e a pimenta preta. 

O Morning Shot é um produto com potencial imunológico, anti-inflamatório, alcalino e antioxidante, através de 8 ingredientes com compostos bioativos que são absorvidos de forma íntegra e rápida pelo organismo. 

A ideia é tomá-lo logo pela manhã como parte de um hábito matinal e rotineiro de saúde. Misturado apenas com água quebrando o jejum matinal, vai preparar o corpo para receber alimentos estimulando a digestão no estômago e nutrição através do intestino.

Contudo, a dieta deve ser orientada por profissional especializado e individualizada para evitar desordens fisiológicas desencadeadas pelo comportamento alimentar inadequado.

Gustavo Safe é diretor e médico especialista em endometriose no Centro Avançado em Endometriose e preservação da fertilidade, Clínica Ovular fertilidade e menopausa e Instituto Safe. Estudioso dos assuntos relacionados à saúde da mulher com enfoque na dor pélvica, infertilidade, preservação da fertilidade, endometriose, endoscopia ginecológica e cirurgias minimamente invasivas.

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Melatonina, uma luz na escuridão

Melatonina, uma luz na escuridão

(foto: Pexels)

A melatonina é considerada o hormônio do sono, mas na verdade é o hormônio da escuridão e tem revolucionado várias áreas na medicina

Quando o indivíduo acorda e recebe a luz intensa do sol da manhã a melatonina se transforma em serotonina, hormônio do bom humor (foto: Reprodução/Pixabay)

A melatonina, conhecida como hormônio do sono, é uma molécula antiga e onipresente na natureza, apresentando múltiplos mecanismos de ação e funções em praticamente todo organismo vivo.

A escuridão é o requisito absoluto para a sua produção e liberação, enquanto a luz é responsável pela sua supressão. A concentração de melatonina no sangue e nas células é cerca de 3 a 10 vezes maior à noite.

Trata-se de um neuro hormônio produzido principalmente pela glândula pineal, mas também, pelo trato gastrointestinal, olhos, pulmões, pele, rins, fígado, tireóide, timo, pâncreas e sistema imune, sendo metabolizada nos rins e no fígado.

Quimicamente, é uma indolamina sintetizada a partir do triptofano (aminoácido essencial encontrado em alimentos como leite e laticínios, nozes, castanhas, batatas e frutas como banana e abacate) com uma capacidade de atravessar facilmente as membranas celulares por difusão.

Em consequência, a melatonina não é armazenada no interior do pinealócito, sendo imediatamente liberada nos capilares sanguíneos que irrigam a glândula pineal após a sua formação.

A glândula pineal participa na organização temporal dos ritmos biológicos, atuando como mediadora entre o ciclo claro-escuro e os processos regulatórios fisiológicos, incluindo a regulação endócrina da reprodução, regulação dos ciclos de atividade-repouso e sono-vigília, regulação do sistema imunológico, entre outros.

Diferentemente dos hormônios dependentes do eixo hipotálamo-hipofisário, a produção de melatonina não está sujeita a mecanismos de retroalimentação (feedback negativo) sendo que, portanto, a sua concentração plasmática não regula sua própria produção, isto quer dizer que usar melatonina de forma exógena não influencia na produção endógena (natural) da mesma. 

Nos EUA, o FDA (Food and Drug Administration) não considera a melatonina como um medicamento e a categoriza como um suplemento alimentar. Isso dificulta muito uma padronização, pois dessa forma pode haver várias formulações, sintéticas ou naturais, com modo de apresentação e dosagem diferentes.

No Brasil, desde outubro de 2021, houve uma liberação para formulação em farmácias de manipulação pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) na forma de suplemento alimentar.

Algumas pessoas recorrem à melatonina sem recomendação médica devido a estas características, utilizando principalmente em casos de jet lag (desregulação do sono que ocorre após uma viagem no qual ultrapassamos vários fusos horários) ou em casos extremamente específicos de insônia.

O problema é que ela nem sempre é a solução se o problema for comportamental, pois ela apenas ajuda na indução do sono e não na manutenção.

Quando o indivíduo acorda e recebe a luz intensa do sol da manhã a melatonina se transforma em serotonina, hormônio do bom humor.

A secreção da melatonina pode estar alterada em algumas condições, tais como: exposição excessiva à luz à noite, período menstrual, em alguns idosos e em casos de depressão sazonal.

Diversos estudos já enfatizaram a sua capacidade em eliminar radicais livres a ajudar no manejo de diversos males tais como câncer, doenças imunológicas, doença de Alzheimer, diabetes e infecções virais, além de promover imunidade, regular a pressão arterial, combater a enxaqueca e gerar um efeito antidepressivo.

A Agomelatina é o primeiro fármaco antidepressivo que apresenta um mecanismo de ação totalmente novo ao possuir uma ação agonista sobre os receptores de melatonina (MT1/MT2) e uma ação antagonista sobre os receptores de serotonina (5-HT2C).

É utilizada para tratar a depressão grave, habitualmente administrada uma vez por dia, antes de deitar, ajudando na correção dos distúrbios nos ritmos circadianos, associados frequentemente à depressão com características próximas de antidepressivo ideal.

Durante o envelhecimento a produção de melatonina sofre um declínio gradual, principalmente em idade superior a 75 anos, onde a síntese nas 24 horas é somente uma pequena fração daquele observado nas pessoas mais jovens com menos de 30 anos, o que faz atribuir à melatonina um possível papel nas fases iniciais e no desenvolvimento das doenças degenerativas da idade.

Quais fatores levam a redução da produção de melatonina?

A redução da produção de melatonina pode ser atribuída a vários fatores, como a carência nutricional, a associação de substâncias químicas e remédios, o estresse e o próprio processo de envelhecimento, como relatado.

Se você quer que a melatonina ajude-o a ter um bom sono, é necessário ter uma rotina diária.

Procure fazer as refeições na mesma hora de cada dia, dormir e acordar no mesmo horário, assim como outras tarefas do seu dia. Isso auxilia seu organismo a produzir melatonina sempre no mesmo horário.

A quebra do relógio biológico altera a liberação de cortisol, insulina, testosterona e hormônio do crescimento.

A melatonina é um antioxidante bastante potente quando comparado com outras substâncias da mesma categoria, como as vitaminas E e C, sendo capaz de prevenir danos celulares provocados por radicais livres.

Do mesmo modo, o consumo diário de melatonina pelos humanos a partir dos 30 ou 40 anos poderá prevenir – ou pelo menos retardar – doenças relacionadas ao envelhecimento decorrente dos radicais livres e dos processos inflamatórios.

Além disso, a melatonina é responsável pelo estabelecimento de um balanço energético adequado, principalmente pela ativação do tecido adiposo marrom e pela participação no processo de transformação do tecido adiposo branco em marrom (termogênico).

Evidências experimentais demonstram que a melatonina é necessária para a síntese, secreção e ação apropriadas da insulina podendo desencadear obesidade e diabetes tipo 2.

As primeiras correlações entre a glândula pineal e o combate ao câncer datam do final do século XIX , quando alguns médicos já ofereciam extratos de pineal a seus pacientes oncológicos.

No câncer de mama, a melatonina inibe as células-tronco  (CSCs) que representam um desafio, uma vez que estas células podem impulsionar o crescimento tumoral e são resistentes à quimioterapia.

A melatonina possui ações cronobióticas, analgésicas, anti inflamatórias e anti oxidante no tratamento da dor aguda e crônica, sendo cada vez mais prescrita no dia a dia do consultório.

Nos eventos reprodutivos como a formação dos folículos ovulatórios (foliculogênese), atrofia dos folículos (atresia folicular), ovulação, maturação dos óvulos e formação do corpo lúteo, há envolvimento de radicais livres.

Recentes estudos têm demonstrado que a qualidade dos óvulos e dos embriões depende não só da formação genética e cromossômica, mas também do ambiente onde os óvulos se desenvolvem (fluido folicular que envolve os oócitos antes da ovulação).

Grandes quantidades de melatonina são encontradas no fluido folicular periovulatório (líquido que envolve o óvulo dentro do folículo), com concentrações maiores do que no sangue periférico.

Assim, a melatonina, com sua ação antioxidante, é essencial e tem papel benéfico no processo reprodutivo, melhorando a qualidade oocitária em pacientes inférteis, com endometriose e SOP (síndrome dos ovários policísticos), apesar de benefícios limitados.

Segundo a Sociedade brasileira de endocrinologia e metabologia (SBEM), acumulou-se, nos últimos 20 anos, sólidas evidências experimentais e algumas clínicas, sobre o importante papel da melatonina na regulação do metabolismo energético.

Dado o enorme avanço nas pesquisas sobre o papel fisiológico da melatonina, seu uso e de seus análogos farmacológicos como agentes terapêuticos na clínica médica tem se expandido enormemente, ainda que, em muitos casos, esteja em fase de experimentação clínica.

Alguns questionamentos existem como quando (idade)seria o momento certo de repor o hormônio, qual horário (quanto tempo antes de dormir), qual dose e qual apresentação (sintética ou natural).

Tendo em vista a ação crono terapêutica, o momento e regularidade do horário do uso noturno deve ser respeitado.

Nenhum suplemento ou medicamento deve ser usado sem a indicação de um profissional e isso se aplica à melatonina.

Gustavo Safe é diretor e médico especialista em endometriose no Centro Avançado em Endometriose e preservação da fertilidade, Clínica Ovular fertilidade e menopausa e Instituto Safe. Estudioso dos assuntos relacionados à saúde da mulher com enfoque na dor pélvica, infertilidade, preservação da fertilidade, endometriose, endoscopia ginecológica e cirurgias minimamente invasivas.

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Mioma, culpado ou inocente?

Mioma, culpado ou inocente?

(foto: Pixabay)

Culpar o mioma uterino parece oportuno mas não adequado, pois a retirada do útero pode não resolver todos os problemas femininos, como muitos pensam!

O mioma é um problema de saúde pública decorrente dos elevados custos financeiros (bilhões de dólares nos Estados Unidos) pelas internações,  cirurgias de retirada dos miomas (miomectomia) e cirurgias de retirada do útero (histerectomia).

O mioma conceitualmente é um tumor sólido, benigno, monoclonal, que se origina no miométrio e é constituído de células de musculatura lisa, com predomínio de tecido fibroblástico conectivo.

Embora não esteja claro para muitas pessoas, o mioma nasce mioma e o câncer nasce de um câncer a partir de uma célula do útero ou do próprio mioma.

Neste caso, o câncer chama-se leiomiossarcoma e tem uma chance de ocorrer em até 1/10000 mulheres.

A incidência do mioma varia em função da idade e da raça, sendo estimada em 60% e 80% nas mulheres negras aos 35 anos e aos 50 anos, respectivamente. Já nas mulheres de raça branca, ele acomete 40% aos 35 anos e 70% aos 50 anos de idade.

Os miomas apresentam um contexto heredo-familiar com iniciação devido a fatores genéticos juntamente com fatores hormonais responsáveis pelo seu crescimento.

Os principais sintomas o mioma uterino, são:

  • O sangramento uterino anormal (SUA), 
  • a dor por isquemia (torção, degeneração aguda) ou; 
  • compressão de estruturas (bexiga, ureter, intestino e plexos nervosos) 

São os principais sintomas em função da localização, da quantidade e do tamanho dos miomas.

A incidência de mioma isolado em mulheres inférteis sem uma causa óbvia de infertilidade é estimada em apenas 1 a 2.4%, gerando alguns questionamentos:

– Se encontrarmos um mioma em uma mulher infértil, podemos concluir que existe uma relação direta entre estes problemas?

– Será que melhoramos a fertilidade removendo o mioma?

Sim! Existem alguns fundamentos científicos – apesar de o mioma estar associado a vários problemas -, que também provocam infertilidade, como endometriose, adenomiose, fator ovulatório, fator tubário e o fator masculino, que dificultam esta análise isolada.

Como é realizado o diagnóstico dos miomas?

O diagnóstico pode ser confirmado através de exames complementares, como o ultra-som (US), a histerossalpingografia (HSG) nos casos de infertilidade, a histerossonografia, a ressonância nuclear magnética (RNM) e a histeroscopia, que vão nos ajudar a definir o tamanho e a localização.

Em relação aos exames de diagnóstico, podemos fazer uma analogia do útero com uma casa.

Quando entramos pela porta da frente estamos fazendo uma histeroscopia; quando olhamos a casa pela janela estamos fazendo uma HSG; quando estamos avaliando a estrutura, encanamentos, estamos fazendo um US; e, por último, a RNM, ao mostrar tecidos e órgãos adjacentes, estaria analisando também o terreno onde se encontra a casa.

Difícil de acreditar mas a maior parte das pacientes com miomas é assintomática, sendo frequentes os achados de rotina em exames de US. Eles acabam se tornando o bode expiatório de alguns sintomas ginecológicos.

A histerectomia por miomatose continua sendo umas das cirurgias mais realizadas, apesar do surgimento de terapias medicamentosas, novas tecnologias, novas técnicas cirúrgicas e, principalmente, o advento da cirurgia robótica, que vem facilitando a conservação de úteros muito volumosos já condenados.

O útero apenas obedece às ordens dadas pelos ovários, muitas vezes os verdadeiros culpados! Desta forma precisamos bloquear os ovários ao invés de retirá-los juntamente com o útero.

Se você possui um mioma e deseja ter filhos, ou preservar o seu útero, procure uma segunda opinião antes de se submeter a uma cirurgia radical.

Gustavo Safe é diretor e médico especialista em endometriose no Centro Avançado em Endometriose e preservação da fertilidade, Clínica Ovular fertilidade e menopausa e Instituto Safe. Estudioso dos assuntos relacionados à saúde da mulher com enfoque na dor pélvica, infertilidade, preservação da fertilidade, endometriose, endoscopia ginecológica e cirurgias minimamente invasivas.

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Histerectomia: procedimento do passado, presente ou futuro?

Histerectomia: procedimento do passado, presente ou futuro?

(foto: Pixabay)

Não é de hoje que vejo mulheres nos consultórios ginecológicos solicitando a histerectomia como se ela fosse a solução dos seus problemas

No Brasil, existe uma cultura por parte das mulheres e dos médicos de que o útero só serve para te dar filhos e provocar câncer no futuro.

Já na África, as mulheres acreditam na importância da manutenção do útero, pois culturalmente elas precisam sangrar até a menopausa (última menstruação).

A histerectomia (retirada do útero) constitui atualmente uma das cirurgias mais realizadas em todo o mundo, perdendo apenas para a cesariana.

A primeira proposta de histerectomia total abdominal foi descrita em 1843 por Charles Clay Manchester citado por Bachman, a qual apresentou resultados fatais. Em 1930, Richardson citou Broder et al, sistematizou o procedimento.

Nos Estados Unidos, mais de 600.000 histerectomias são realizadas a cada ano e acredita-se que mais de 20 milhões de americanas já foram submetidas a este procedimento.

As indicações por doenças benignas são responsáveis por 90% dos casos, ao passo que as doenças malignas representam apenas 10%.

O risco de mortalidade é considerado baixo em torno de 1 a 2 para cada 1000 intervenções, conseqüência direta dos progressos no tratamento das doenças clínicas associadas, dos cuidados pré e pós-operatórios, do uso adequado de hemotransfusão e antibióticos, bem como dos avanços nas técnicas cirúrgicas e anestésicas.

Apesar de ter se tornado uma cirurgia de baixo risco e relativamente segura na atualidade, a morbidade associada à histerectomia não é desprezível, por isso não pode ser banalizada e nem indicada a todas as pacientes.

As complicações pós-operatórias dependem da via utilizada, estimando-se que 25% das histerectomias vaginais e 50% das histerectomias abdominais cursem com algum tipo de complicação (infecção, trombose, lesões estruturais, sangramento entre outros).

A morbidade infecciosa representa uma das complicações mais importantes associadas à histerectomia, ocorrendo em frequência variável de 4-50% em função da via utilizada.

Diversos fatores de risco têm sido apontados para o desenvolvimento de infecção pós-operatória, como o baixo nível socioeconômico, a idade avançada, obesidade, diabetes, neoplasias malignas, tempo cirúrgico aumentado, hospitalização prolongada e uso de drenos.

O risco de trombose venosa profunda (TVP) durante uma histerectomia também depende de parâmetros como idade, porte cirúrgico, tempo cirúrgico, fatores de risco pessoal e familiar e indicação do procedimento (câncer).

A incidência de TVP em uma cirurgia abdominal varia de 10-42% sendo estimado em 23% na histerectomia abdominal.

O uso de anticoagulantes profiláticos juntamente com alguns cuidados estão associados a uma redução dos riscos.

Lesões do aparelho urinário (ureter e bexiga) e aparelho intestinal (reto e sigmoide) podem ocorrer em até 1% dos pacientes dependendo da indicação, da via e do tipo de cirurgia realizada com tratamento geralmente durante o mesmo tempo cirúrgico.

A hemorragia ocorre raramente após tais procedimentos, podendo ser necessário transfusões sanguíneas. A perda de sangue média é de 500 ml sendo maior na histerectomia abdominal e menor na vaginal.

A remoção do útero mesmo sem a remoção do ovário pode acelerar os sintomas da menopausa ao atrapalhar a vascularização do mesmo.

A histerectomia isoladamente não afeta a sexualidade, podendo até mesmo ajudar se existe um problema real. Importante orientar que não fique um buraco no local onde estava o útero!

Infelizmente a via abdominal continua sendo a mais frequentemente realizada e justificada de forma errada ao defenderem que o médico deve utilizar aquela via que ele faz melhor quando ele deveria ofertar a melhor e mais segura para a paciente.

A via laparoscópica ganhou popularidade nos últimos 20 anos, principalmente com o advento da robótica, apesar de ter sido descrita por Reich em 1989.

As indicações cirúrgicas são variadas, tais quais leiomiomatose uterina, adenomiose, prolapso uterino, tratamento sintomático da dor pélvica crônica e sangramento uterino anormal resistente ao tratamento médico.

A FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) definiu em 2011 que o sangramento uterino anormal em mulheres não grávidas deve ser classificado de acordo com a nova nomenclatura denominada PALM-COEIN, o qual separa as causas estruturais (pólipos, adenomiose, leiomiomas e malignidade) das não estruturais (coagulopatias, alterações ovulatórias, endometriais, outras não especificadas).

A principal contribuição ao meu ver foi enfatizar que os problemas estruturais e funcionais são distintos, mas podem coexistir e se potencializar.

Mesmo assim, a histerectomia continua sendo uma cirurgia muito realizada e desejada apesar de avanços com terapias medicamentosas e de tratamentos menos invasivos.

Devemos lembrar que o útero apenas obedece às ordens dadas pelos ovários!

Sendo assim, ao desligarmos os ovários ou retirá-los os problemas uterinos estariam resolvidos! Na prática não é fácil assim!

Desligamos os ovários com medicações capazes de bloquear o funcionamento completo ou parcial. É lógico que temos ônus e bônus que não serão discutidos aqui hoje.

A única indicação de retirada dos ovários são pacientes com risco genético de câncer de ovário e de mama antes dos 40 anos de idade. Nos outros casos teríamos uma mortalidade aumentada por problemas cardiovasculares e osteoporose no longo prazo!

Nos anos 2000, durante a minha pós-graduação na Bélgica, tive acesso a terapias ginecológicas minimamente invasivas pouco utilizadas hoje pelo custo elevado ou pela falta de treinamento.

Grande parte dos médicos ginecologistas e obstetras terminam hoje suas residências sem condições de realizar com segurança histerectomia por qualquer via que seja, precisando muitas vezes complementar sua formação com cursos de pós-graduação (laparoscopia, histeroscopia e cirurgia vaginal) como os da Faculdade Ciências Médicas de MG – FELUMA – no qual faço parte há 15 anos.

O resultado é uma estagnação ou retrocesso da ginecologia que insiste em realizar a mesma medicina que meus avós faziam na década de 50.

Precisamos manter a capacidade preventiva da especialidade ginecológica que quando bem realizada vai evitar uma histerectomia em 90% dos casos ao invés de acreditar que o futuro é a retirada de todos os úteros.

Gustavo Safe é diretor e médico especialista em endometriose no Centro Avançado em Endometriose e preservação da fertilidade, Clínica Ovular fertilidade e menopausa e Instituto Safe. Estudioso dos assuntos relacionados à saúde da mulher com enfoque na dor pélvica, infertilidade, preservação da fertilidade, endometriose, endoscopia ginecológica e cirurgias minimamente invasivas.

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A menopausa e os seus desafetos

A menopausa e os seus desafetos

A menopausa tem impactos profundos na qualidade de vida das mulheres (foto: Marcus Aurelius / Pexels)

A menopausa é um ponto, uma data (a última menstruação) que representa um período nada fácil para a mulher onde a conjunção de fatores emocionais e físicos acabam afetando o equilíbrio.

Imagine uma mulher que sabe o que quer, chega aos 50 anos bem estabelecida profissionalmente e financeiramente com responsabilidades, com filhos no final da adolescência ou saindo de casa, pais ausentes ou com a saúde debilitada, correria do dia a dia tentando conciliar o social, a casa, o marido e de repente você fica completamente sem estrogênio, sem energia,  sem gás, com o tanque vazio!

No período pós menopausa cessa a secreção estrogênica oriunda do ovário, permanecendo a produção de androstenediona pela suprarrenal, que é transformada em estroma (estrogênio fraco) pelo tecido adiposo, músculo, fígado e cérebro para depois  ser convertida parcialmente em estradiol (estrogênio forte).

A título de comparação, os valores do estradiol que variam de 40 a 250pg/ml durante o ciclo menstrual normal passam a ser de  apenas 13pg/ml na pós menopausa, enquanto a estrona que no ciclo normal flutua entre 40 e 70pg/ml terá uma diminuição menor com valores de 30 pg/ml.

O ovário não pára completamente de funcionar após a menopausa, pois o estroma ovariano continua a produzir testosterona (exclusiva do ovário) que cai de 100ng/ml para 0,2ng/ml além da androstenediona que pode chegar a 2,26ng/ml cai a 0,9ng/ml na pós menopausa.

Esta queda importante de todos estes hormônios esteroides é responsável por repercussões como ondas de calor, secura vaginal, disfunção sexual, depressão, risco aumentado de osteoporose, demência, problemas cardiovasculares, entre outros.

Quando observamos a pirâmide etária do Brasil e de Minas Gerais  (MG) percebemos que a população está envelhecendo se confrontarmos os dados de 2016 (13,5% de idosos em MG e 12,1% no Brasil) com as estimativas de 2030 (17,8% de idosos em MG e 16,7% no Brasil).

Acredito na importância desta transição menopausal para as mulheres que acabam passando metade da vida neste período de climatério e senilidade.

As candidatas à terapia de reposição hormonal (TRH) são mulheres saudáveis, sintomáticas nos primeiros 10 anos da pós menopausa e/ou com menos de 60 anos e que não têm contraindicações como suspeita ou confirmação de câncer de mama, suspeita ou confirmação de tumor dependente de estrogênio, sangramento genital anormal de etiologia desconhecida, doença hepática ativa e antecedente de trombose e embolia venosa.

Na prática não é simples assim, pois a maior parte das mulheres que se encaixam neste perfil acabam não fazendo a TRH por questões pessoais, culturais ou sociais.

O primeiro desafio da TRH consiste na dificuldade das mulheres identificarem essa necessidade de reposição, pois os sintomas se instalam de forma gradativa neste período de transição, conhecido como a perimenopausa, que é o final do período reprodutivo caracterizado por irregularidade no ciclo menstrual que começa 2 a 5 anos antes da menopausa e se estende até um ano após.

Neste período, as mulheres podem apresentar ciclos curtos com menos de 25 dias ou ciclos longos com mais de 35 dias associado a sintomas menopausais apesar de não estarem ainda com queda importante do estrogênio.

O uso de hormônios (progesterona) isolados ou não com objetivo de regularizar o ciclo menstrual e proteger a paciente está bem indicado, mas é pouco utilizado na prática clínica.

As obesas têm a produção elevada de estrona a partir da aromatização periférica no tecido adiposo, com menor produção hepática da globulina ligadora de esteróides sexuais (SHBG) levando a uma maior proporção de estradiol na forma livre com maiores níveis séricos absolutos de estradiol e estrona.

Estas pacientes apresentam assim menos efeitos da falta do estrogênica, com menos sintomas e menos risco de osteoporose apesar de serem mais propensas ao câncer de endométrio devido ao estímulo de estrogênio sem oposição da progesterona.

A TRH é hoje reconhecida como o tratamento mais eficaz para redução ou eliminação dos sintomas do climatério, proteção óssea e cardiovascular, quando bem indicada e individualizada.

Leia também: A ciência dos fito-hormônios no tratamento dos sintomas climatéricos

O Segundo desafio consiste em melhorar os sintomas e ao mesmo tempo gerar proteção sem aumentar o risco com a menor dose possível de estrogênio e pelo menor tempo possível.

Os fogachos afetam até 75% das mulheres na perimenopausa e persistem por um a dois anos após a menopausa com apenas 5% que manterão os sintomas cinco anos depois.

São caracterizados por ondas de calor de início repentino, geralmente na cabeça, pescoço ou tórax, que pode ser acompanhado de rubor, sudorese e calafrios, aumento da temperatura corporal, vasodilatação periférica e aumento transitório dos batimentos cardíacos.

Eles são muitas vezes os principais responsáveis pela perda da qualidade de vida da mulher que, através de um ciclo vicioso, não consegue dormir, trabalhar e ter uma vida social satisfatória, levando a quadros de depressão e ansiedade.

Pacientes que não são candidatas a TRH podem usar medicações como a Clonidina ou antidepressivos como a  Paroxetina, Venlafaxina e a Gabapentina no combate aos fogachos.

Outro sintoma importante é a atrofia, onde a ausência de estrogênio faz com que o tecido vulvar e vaginal se retraia, suas paredes tornam-se finas e secas e as dobras desaparecem, provocando ressecamento e prurido vaginal, dor na relação sexual, dor e urgência urinária.

Manifestam-se em média três anos após a menopausa em 15% a 38% das mulheres acima de 55 anos.

O tratamento pode ser com estrogenioterapia tópica através de cremes, comprimido, ou apenas sintomáticos como hidratantes e lubrificantes.

O laser vaginal e vulvar tem se tornado uma ferramenta importante, principalmente em pacientes com passado ou risco aumentado de câncer que não podem fazer TRH.

A osteoporose é um distúrbio esquelético que compromete a resistência dos ossos em razão da redução progressiva na massa óssea com maior risco de fratura. 

A osteopenia é a precursora da osteoporose e já demanda atenção por parte da paciente e do médico quando presente nos primeiros anos da pós menopausa.

A densitometria óssea é o exame responsável pelo diagnóstico devendo ser realizado a partir dos 65 anos em pacientes sem risco e entre 50 e 69 anos nas mulheres com risco.

Além da TRH, as mulheres podem se beneficiar do uso dos Bifosfonatos, Alendronato, Risedronato, Ibandronato, Raloxifeno, Calcitonina e a Teriparatida (PTH recombinante).

A disfunção sexual ou o menor interesse ou desejo de iniciar a atividade sexual, a redução da excitação ou da capacidade de atingir o orgasmo durante as relações sexuais tem causa multifatorial podendo ser agravada neste período.

Um correto controle da depressão, um aconselhamento conjugal, uma terapia sexual e um tratamento da atrofia genitourinária são importantes nesta abordagem.

A terapia androgênica em mulheres com baixos níveis de androgênios sem outras causas identificáveis de problema sexual pode ser útil após uma seleção correta das candidatas

A doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de morte em mulheres, sendo responsável por aproximadamente 45% da mortalidade agravada pelo tabagismo, sedentarismo, obesidade entre outros.

A TRH reduz os níveis de colesterol total e LDL, aumenta os níveis de HDL, diminui níveis séricos de lipoproteínas responsáveis pela aterosclerose além de reduzir a resistência à insulina favorecendo o controle da glicose.

Menos de 20 anos depois do início da TRH, ela foi colocada em xeque  pela Women’s Health Initiative (WHI), pois em algumas de suas pesquisas, o WHI alertava para os riscos de doença arterial coronariana, acidente vascular cerebral, assim como trombose e câncer de mama associados à TRH, afirmando que os riscos eram, em muitos casos, superiores aos benefícios de alívio dos sintomas relacionados ao climatério. 

A TRH deve ser suspensa assim que os benefícios por ela gerados não forem mais necessários ou a partir do momento em que a relação benefício versus risco, se torna desvantajosa, gerando um terceiro desafio.

Como suspender a TRH nas pacientes com 10 anos de uso ou com mais de 60 anos que estão cada vez mais ativas (geração prateada) e sem desejo de apresentar muitos dos sintomas que foram postergados.

Estas pacientes podem assinar um contrato de risco com elas mesmas e continuar a utilizar a TRH com um controle médico rigoroso, pois não há uma definição de duração máxima obrigatória ou idade máxima na qual esta deva ser suspensa.

O quarto desafio é o risco de câncer de mama associado a uso de TRH que é real, com incidência anual de menos de 1 caso por 1.000 mulheres com incremento com regime terapêutico estroprogestativo após cinco anos de uso.

Os dados existentes não permitem afirmar diferenças quanto ao risco conforme o tipo, a dose e as vias de administração. 

A TRH combinada tem efeito protetor na incidência de câncer colorretal e não se associa a aumento no risco de neoplasias da tireoide, tumores de pele melanoma e não melanoma, tumores hepático, renal e nas doenças hematológicas malignas.

O quinto e último desafio é adequar a TRH (dose, o regime, a via de admnistração, o tipo de medicação) às necessidades das pacientes como o aumento da libido, a diminuição do inchaço corporal,  a melhora da pele, o correto equilíbrio da pressão arterial e do diabetes, a diminuição ou manutenção da gordura abdominal e o risco de trombose.

A Terapia hormonal bioidêntica é aquela realizada com hormônios com estrutura química idêntica à observada naqueles naturalmente produzidos pelas mulheres não havendo evidências científicas suficientes para sugerir e apoiar as alegações de que as manipulações dos denominados “hormônios bioidênticos”, sendo importante a consulta com especialistas.

 

Gustavo Safe é diretor e médico especialista em endometriose no Centro Avançado em Endometriose e preservação da fertilidade, Clínica Ovular fertilidade e menopausa e Instituto Safe. Estudioso dos assuntos relacionados à saúde da mulher com enfoque na dor pélvica, infertilidade, preservação da fertilidade, endometriose, endoscopia ginecológica e cirurgias minimamente invasivas.

Acesse: Clinica Ovular –  Fertilidade e Menopausa para mais informações.

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A prolactina e sua importância na vida da mulher

A prolactina e sua importância na vida da mulher

(Aumento da PRL -hiperprolactinemia- está diretamente relacionada ao aleitamento em pacientes grávidas / foto: Pexels)

A prolactina tem importante papel não só na mama, influenciando o controle do ciclo menstrual, da fertilidade, do diabetes e da obesidade

A prolactina (abreviada como “PRL”) é um hormônio secretado pelas células lactotróficas da hipófise anterior e tem como principal função estimular a produção de leite pelas glândulas mamárias e promover o desenvolvimento das mamas. 

A PRL foi descoberta pelo endocrinologista canadense Dr Henry Friesen em 1960, e faz parte da família das somatotropinas (hormônio do crescimento).

Está presente na circulação nas formas de um monômero com 199 aminoácidos e peso molecular de 23 kDa (little prolactina) e de um dímero com peso molecular em torno de 45 kDa (big  prolactina) que podem coexistir no mesmo indivíduo. 

A macroprolactina é uma forma de alto peso molecular com 150 – 170 kDa (big big prolactina), que geralmente corresponde ao complexo antígeno-anticorpo formado pela prolactina de peso molecular 23 kDa e a imunoglobulina IgG. 

Cerca de 80-90% da PRL total presente no sangue dos indivíduos normais e de pacientes com prolactinoma, está na forma monomérica com peso molecular de 23 kDa e apenas 10% do total estão na forma big e big big prolactina.

O aumento da PRL (hiperprolactinemia) está diretamente relacionada ao aleitamento em pacientes grávidas e puérperas, mas seu aumento pode trazer outras repercussões fora deste período.

Quando o soro do paciente apresenta um predomínio da forma big big prolactina, o achado é denominado de macroprolactinemia.

Sua principal função consiste em regular o desenvolvimento e diferenciação da glândula mamária (efeito mamogênico) durante a gestação e estimular a lactação no período pós-parto (efeitos lactogênicos e galactopoéticos). 

A PRL é predominantemente produzida e secretada pelos lactotrófos hipofisários, cujo número aumenta radicalmente ao final da gestação mas pode ter fontes extra-pituitárias de liberação no cérebro, glândula mamária, fibroblastos cutâneos, placenta, decídua, âmnio, útero, entre outros. 

O estriol é o principal estimulante na secreção de PRL, e seus níveis estão muito maiores na gestação, justificando a hiperprolactinemia fisiológica que ocorre neste período onde o efeito lactogênico da PRL é inibido pela progesterona e pelo próprio estrogênio, de modo que este hormônio atua apenas no desenvolvimento mamário. 

Outros hormônios estão envolvidos na secreção de prolactina, sendo os principais o hormônio liberador de tireotrofina (TRH), a serotonina, o peptídeo intestinal vasoativo, a vasopressina, a insulina, glicocorticóides e a ocitocina que é responsável pela ejeção do leite além de manter o útero contraído (através da sucção).

A amamentação noturna é essencial para a promoção da lactogênese!

Por outro lado, a dopamina é o principal inibidor da liberação da PRL junto com a noradrenalina, somatostatina, histamina, óxido nítrico, ácido gama-aminobutírico, mantendo o equilíbrio da secreção desse hormônio. 

Existem evidências, ainda, que a PRL atua no metabolismo da glucose sendo responsável por ações insulinotrópicas, incluindo a sobre regulação da expressão e atividade glucokinase  (enzima que metaboliza a glicose nas células). 

No tecido adiposo a PRL está envolvida em muitos processos  abrangendo a adipogênese, a lipólise e a liberação de adipocinas, como a adiponectina e a leptina. 

A hiperprolactinemia parece influenciar no desenvolvimento de distúrbios como a diabetes mellitus e a obesidade

É importante destacar que a PRL alta pode ser desencadeada por inúmeros fatores, como o estresse, uso de remédios que tenham efeitos sobre a hipófise, como os anticoncepcionais, doenças renais, doenças da parede torácica ou que acometem os sistema nervoso central, tumor na hipófise, gravidez e os antidepressivos tricíclicos (antagonistas da dopamina).

Ao se deparar com o aumento nos níveis de PRL na ausência de sintomas compatíveis com hiperprolactinemia, é preciso suspeitar da presença de macroprolactina. 

Em até 25% dos casos de hiperprolactinemia, a forma circulante principal é a macroprolactina, que se denomina macroprolactinemia

Para descobrir se a hiperprolactinemia se dá às custas de prolactina ou de macroprolactina, é feito um teste específico que mostra os seguintes resultados:

Hiperprolactinemia verdadeira (forma monomérica) – recuperação > 65% da quantidade de prolactina inicial

Resultado inconclusivo – recuperação entre 30 e 65%

Presença de macroprolactina – recuperação < 30% da forma monomérica, isto é, aproximadamente 70% da dosagem de prolactina inicial foi às custas da macroprolactina

Uma das causas patológicas de hiperprolactinemia incluem as doenças hipotálamo-hipofisária como os adenomas.

As causas do adenoma hipofisário ainda são desconhecidas, no entanto alguns estudos mostram que este tipo de tumor pode ocorrer por alterações no DNA das células.

  1.  Adenoma lactotrófico tem como característica a hiperprolactinemia que é o aumento do hormônio prolactina, cujo o principal sintoma é a produção de leite nas mamas de mulheres que não estão em fase de amamentação, além da  diminuição do apetite sexual, infertilidade, alterações menstruais.
  2.  Adenoma somatotrófico caracteriza-se pelo aumento da produção do hormônio do crescimento e pode causar uma condição conhecida como acromegalia, em adultos, ou gigantismo, em crianças.
  3.  Adenoma corticotrófico relaciona-se ao aumento da produção do hormônio cortisol que é responsável por causar a síndrome de Cushing.
  4.  Adenoma gonadotrófico está relacionado com o aumento da produção de hormônios que controlam a ovulação em mulheres, mas não apresenta sintomas específicos.
  5.  Adenoma tireotrófico é um tipo de adenoma hipofisário em que há aumento da produção dos hormônios da tireóide o que pode provocar hipertireoidismo.
  6.  Adenoma não secretor é um tipo de adenoma hipofisário que não interfere na produção de hormônios, não causando aumento de hormônios e geralmente não apresenta sintomas. Porém, se o adenoma continuar crescendo, pode causar pressão sobre a hipófise e resultar em alterações hormonais.

Para detectar os níveis de PRL, o médico especialista observa o histórico da paciente e solicita exames de sangue convencionais, que, por sua vez, medem a dosagem da prolactina no sangue.

Os valores de referência considerados normais são de até 29 ng/mL no sangue.  Valores acima de 100 ng/mL sugerem o quadro de prolactinoma (tumor da hipófise).

Prolactinomas são a causa mais frequente de hiperprolactinemia patológica, causada por um tumor dos lactotróficos. Representa cerca de 60% de todos tumores hipofisários e mais de 75% dos adenomas hipofisários em mulheres. As mulheres têm vinte vezes mais desses tumores que os homens. 

Cerca de 50% das mulheres têm galactorréia(saída de leite do peito) com possibilidade de redução da densidade óssea por redução dos hormônios sexuais (testosterona e estrógeno) com aumento do risco de fraturas ósseas.

Quanto ao tamanho, esses tumores são divididos em microprolactinoma se menor que 10mm e macroprolactinoma se igual ou acima de 10mm.

Níveis séricos de prolactina até 250 ng/mL são compatíveis com macroprolactinomas, e maiores que isso, sugerem macroprolactinomas. 

Apesar das flutuações que podem ocorrer em indivíduos normais, sugere-se que se realize a pesquisa da macroprolactina nos casos de hiperprolactinemia, estabelecendo um valor de corte em torno do dobro do valor normal. 

Uma pessoa com níveis elevados de PRL sérica, não apresenta sintomas típicos de hiperprolactinemia e/ou ressonância magnética com evidências de tumor hipofisário, suspeita-se da ocorrência de macroprolactinemia. 

Vários estudos sugerem que nos pacientes com macroprolactinemia, a investigação por imagem só deveria ser realizada quando fossem encontrados sinais clínicos que justificassem tal investigação. 

A avaliação do custo-benefício na realização da pesquisa de macroprolactina nas amostras com hiperprolactinemia, no momento, está bem demonstrada mais econômico fazer a pesquisa de macroprolactina nos casos de hiperprolactinemia em pacientes sem sinais clínicos, do que submetê-los a investigação por imagem.

Os sintomas da mulher relacionados a PRL podem variar sendo os mais comuns a infertilidade (associação com a síndrome dos ovários policísticos), a diminuição da libido, menor lubrificação vaginal, dor na relacao sexual, abortos espontâneos recorrentes, ciclo menstrual irregular, dor de cabeca e disturbios visuais.

O tratamento da prolactina alta vai depender da sua causa com boa resposta ao tratamento com medicações orais sendo raramente necessário a cirurgia.

A cirurgia é indicada quando o adenoma hipofisário é do tipo não secretor e maior que 1 centímetro com sintoma de perda ou alteração da visão.

Quando o tumor não secretor é menor que 1 centímetro ou sem sintomas, o tratamento é feito com acompanhamento médico regular e realização de ressonância magnética regularmente.

As medicações utilizadas para o tratamento tanto de micro como de macroprolactinoma são os agonistas dopaminérgicos (bromocriptina e cabergolina) que são eficazes na grande maioria dos casos para reduzir tanto os níveis de prolactina como o tamanho do tumor. 

Cirurgia, radioterapia e outras drogas (como temozolomida) devem ser reservadas para casos de tumores resistentes ao tratamento convencional ou agressivos.

Em resumo, o diagnóstico de prolactinoma leva em consideração a exclusão de outras causas de hiperprolactinemia, incluindo a macroprolactinemia. 

Embora os prolactinomas sejam a causa mais frequente de hiperprolactinemia, o tratamento desses tumores raramente necessita de cirurgia.  

O tratamento e acompanhamento geralmente é realizado pelo endocrinologista embora muitas manifestações são percebidas pelo ginecologista que acaba fazendo o diagnóstico.

Gustavo Safe é diretor e médico especialista em endometriose no Centro Avançado em Endometriose e preservação da fertilidade, Clínica Ovular fertilidade e menopausa e Instituto Safe. Estudioso dos assuntos relacionados à saúde da mulher com enfoque na dor pélvica, infertilidade, preservação da fertilidade, endometriose, endoscopia ginecológica e cirurgias minimamente invasivas.

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