Saúde vaginal e seus desafios entre o normal e o anormal

Saúde vaginal e seus desafios entre o normal e o anormal

Saúde vaginal e seus desafios entre o normal e o anormal

Em relação à saúde vaginal, devemos considerar como normal tudo aquilo que não é anormal. A vagina ou canal vaginal é um canal que se estende do colo do útero/fónix vaginal à vulva.

O colo do útero está inserido na parede anterior da vagina, fazendo com que a parede anterior seja mais curta em relação à posterior, onde acaba sendo formado um fundo de saco posterior que pode acumular secreções e espermas.

A vagina é irrigada por ramos da artéria ilíaca interna: as artérias uterinas, vaginal e pudenda interna. A drenagem venosa da vagina é realizada pelas veias vaginais, que desembocam nas veias ilíacas internas.

Pacientes com varizes pélvicas podem apresentar uma maior transudação, que é a passagem de um líquido com baixo teor de proteínas, através de uma membrana ou parede de um vaso, em consequência do desequilíbrio das forças hidrostática e osmótica.

Além das variações de forma, a vagina de uma mulher pode variar, substancialmente, de tamanho, durante a excitação sexual, a relação sexual e o parto.

Toda mulher em idade fértil, depois da menarca (primeira menstruação), passa a produzir secreções vaginais fisiológicas.

As secreções vaginais são resultado da secreção proveniente das trompas, do útero, do colo do útero, da vagina (transudação) e das glândulas vaginais (Bartholin) e uretrais (Skene). O muco vaginal é constituído por células mortas, bactérias e fungos da flora vaginal, todos produzidos com o intuito de evitar que qualquer agente externo entre no canal vaginal e prolifere.

Existe um equilíbrio na saúde da vagina que deve ser mantido com predomínio dos lactobacilos vivos, que são bactérias geralmente encontradas na boca, no trato intestinal e na vagina. São popularmente conhecidos como bactérias do bem e têm inúmeras funções importantes no seu corpo. Na vagina, elas transformam o glicogênio da célula em ácido lático, diminuindo o pH vaginal e conferindo proteção.

É importante saber identificar quando a secreção é normal e saudável e quando pode ser indicativa de uma infecção vaginal. A secreção natural é transparente, fluida e sem odor, mas depende do muco cervical que, por sua vez, depende do ciclo da mulher.

No primeiro dia do ciclo, que é o primeiro dia da menstruação, os níveis de estrogênio e progesterona estão baixos, logo o colo do útero não está produzindo muito muco nesse momento. Nos dias seguintes à menstruação, o estrogênio estará aumentado, e a maioria não percebe nenhum muco cervical por dois dias, até o estrogênio estar mais alto.

À medida em que os níveis de estrogênio aumentam, em torno do 9-10° dia do ciclo, o colo do útero produz mais muco. No início, pode ser espesso e pegajoso ou viscoso e ficar mais úmido e cremoso, como uma loção. Pode parecer esbranquiçado e turvo, ou até amarelado (especialmente se tiver secado na roupa íntima). À medida em que a ovulação se aproxima, muito mais muco cervical é produzido e se torna mais elástico, mais claro e se assemelha a uma clara de ovo crua, que você pode esticar por alguns centímetros entre o polegar e o dedo indicador.

Assim que a ovulação termina, o corrimento vaginal muda mais uma vez, tornando-se mais fibroso e difícil para a passagem do esperma. No mesmo dia, ou dois dias após a ovulação (o início da fase lútea), decorrente da progesterona, o muco pode ficar pegajoso ou viscoso novamente, ou apenas seco e ausente.

INCÔMODO QUE NÃO SIGNIFICA PROBLEMA

Após um longo dia, especialmente no verão, é comum também perceber a presença da secreção na calcinha que, ao se misturar com a transpiração íntima, causa uma sensação de umidade na peça, o que pode ser incômodo para muitas pessoas.

Em tese, secreção normal não tem odor, mas, ao final de um dia quente com a mesma calcinha, pode apresentar um cheiro de suor, já que a virilha tem glândulas sudoríparas produtoras de suor.

Para prevenir esse desconforto, a mulher pode adicionar o hábito de usar protetor diário respirável para absorver a umidade, sem que ela chegue à calcinha, e neutralizar possíveis odores íntimos causados pelo suor e outros fluidos.

A quantidade de secreção vaginal pode variar de acordo com a fase do ciclo menstrual, idade, excitação sexual, estado emocional e gravidez.

O período ovulatório começa 10 dias após a menstruação, quando a mulher começa a ovular. A ovulação é o processo de liberação do óvulo para ser fecundado pelo espermatozóide masculino e gerar uma gravidez. É neste período que a mulher está fértil e apta para engravidar.

Essa fase do ciclo menstrual apresenta características específicas, como o aumento da secreção vaginal, tornando-a abundante para ajudar na lubrificação da vagina, visto que é o momento em que o corpo está estimulando maior desejo sexual e também para facilitar que os espermatozóides subam até o útero.

As gestantes apresentam mais secreção vaginal por várias razões. No início, acontece devido ao aumento importante dos hormônios, associado muitas vezes a uma baixa imunológica que predispõe a candidíase. Após a metade da gestação, o principal fator passa a ser a compressão pélvica pelo útero, levando a uma congestão e uma maior transudação. No final, podemos ter ainda perda eventual de líquido amniótico em pequena quantidade.

Frequentemente percebo no consultório mulheres na pós-menopausa com infecção vaginal sem secreção evidente. Neste caso, em que elas não produzem estrogênio, não tem fluido vaginal, a principal manifestação passa a ser o odor atípico e não o corrimento.

A textura da secreção vaginal pode mudar por conta do uso ou não de um anticoncepcional, assim como a via de administração e a respectiva dosagem.

Pílulas com maiores dosagens hormonais de estrogênio (35 picogramas) produzem um estímulo maior que aquelas com menores (15 picogramas).

A medicação injetável mensal também vai liberar uma maior quantidade de hormônio no seu início em relação à via oral que libera diariamente, podendo interferir na secreção vaginal.

O anel vaginal é o método que vai produzir maior secreção vaginal de todos os hormônios.

Em relação ao DIU medicado de progesterona, ele diminui a secreção vaginal diferente do DIU de cobre e prata que, por sua vez, aumenta a secreção vaginal, devido à reação inflamatória provocada no útero.

Alterações no seu padrão de muco cervical podem sinalizar um problema hormonal. Isso geralmente será acompanhado por alterações na duração do seu ciclo e da menstruação.

O corrimento também pode se tornar anormal se você tiver uma infecção. Os sinais de corrimento anormal incluem alterações em:

Consistência:

excepcionalmente fino ou espesso e com mais textura/encorpado

Cor: cinza, verde, amarelo ou marrom.

Volume: volume maior e inesperado.

Odor: que lembra peixe, metálico ou apenas diferente.

É um caso patológico, pois representa a presença de microorganismos que podem ou não pertencer à flora vaginal, podendo estar em desequilíbrio ou ser anormal, como em uma Infecção Sexualmente Transmitida (IST), por exemplo.

Os tipos mais comuns, que podem ser transmitidos sexualmente ou não, são:

Candidíase é um corrimento branco em pedaços, tipo nata de leite, podendo vir acompanhado de algum tipo de irritação, coceira na vulva ou ardor e queimação na mucosa vaginal.

A vaginose bacteriana é uma alteração da flora vaginal que normalmente possui a Gardnerella vaginallis, provocando um corrimento amarelado ou acinzentado com odor forte após a menstruação ou relação sexual, decorrente da alcalinização do pH vaginal pelo esperma ou pelo sangue.

Os quadros de vaginose bacteriana acometem uma grande quantidade de mulheres (15% a 50% mulheres em idade reprodutiva). Sua recorrência também é importante em até 75%, podendo apresentar recorrência nos três primeiros meses após tratamento, motivo pelo qual em caso de recorrência existe uma indicação de tratar também o parceiro.

A Tricomoníase gera uma secreção bolhosa e esverdeada muito abundante, provocada por um protozoário, Trichomonas vaginalis, e deve ser considerada uma DST.

ISTs são infecções contraídas através da relação sexual, cuja secreção é abundante, tipo um pus na vagina, lembrando leite condensado.

Dentre as sete principais ISTs, a clamídia, gonorréia, a sífilis e a tricomoníase provoca secreção vaginal diferente do HPV (verrugas genitais), do herpes genital e da AIDS.

O sangramento proveniente do útero, do colo ou da própria vagina, pode permanecer por um período na vagina e, dependendo da quantidade, não ser eliminado imediatamente. Desta forma, o sangue digerido vai provocar uma secreção vaginal em borra de café, que gera um desequilíbrio e predispõe à infecção.

O corrimento que não for normal sempre representa algum tipo de infecção ou anormalidade vaginal. Por isso, diante de uma das características acima mencionadas, a mulher deve procurar seu ginecologista para o diagnóstico correto e evitar a automedicação. Tomar remédios por conta própria pode, até mesmo, piorar o caso e prejudicar a saúde.

Posso usar o coletor vaginal para conter o corrimento?

Não. O coletor foi construído e testado para coletar o fluido menstrual, não sendo aconselhado utilizá-lo para qualquer outro fim. Lembrem-se que o uso prolongado do coletor ou tampão vaginal superior a 12 horas aumenta a chance de desenvolver uma síndrome do choque tóxico, que é causada por cocos produtores de exotoxina em mulheres com vagina pré-colonizada por estafilococos.

Posso fazer ducha vaginal?

Não. Algumas mulheres acreditam, erroneamente, que fazendo ducha vaginal (ou ducha ginecológica, como também é chamada) estarão cuidando melhor de sua higiene íntima.

Nunca deve ser utilizada, nem como hábito de higiene e nem como método contraceptivo. Apesar da sensação de limpeza, a ducha intensifica outros desconfortos, provocando desequilíbrio na flora vaginal.

A manutenção de um bioma vaginal saudável é o grande objetivo para deixar a mulher livre o mais rápido possível da vaginose bacteriana e, o mais importante ainda, prevenir recorrências tão frequentes e desagradáveis em seu dia a dia.

O lubrificante vaginal é um produto aplicado antes da relação sexual. Ele facilita a penetração e alivia a sensação de dor e desconforto causados pela secura na região íntima, mantendo as paredes

vaginais lubrificadas durante o ato. Portanto, o lubrificante tem efeito imediato e necessita ser reaplicado a cada relação, enquanto os hidratantes vaginais têm efeito prolongado (duração de até três dias) devendo ser utilizado duas vezes por semana.

Os hidratantes vaginais são indicados para mulheres que sofrem de ressecamento vaginal crônico, com dor e incômodos vulvares diários, como coceiras, ardor e infecções frequentes.

O ressecamento ocorre pela redução do estrogênio e pode acontecer em mulheres de qualquer idade, sendo mais comum na pós-menopausa. O tratamento ideal deve ser feito com estrogênio tópico vaginal nas mulheres muito sintomáticas.

Como fazer a higienização íntima?

– Higienize a região com água e sabonete neutro.

– Se preferir, pode usar os sabonetes íntimos, mas, vale ressaltar, que não é uma necessidade, somente uma opção.

– Tanto para quem vai usar sabonete neutro como para quem vai usar o sabonete íntimo, a orientação é usá-los somente do lado de fora.

– Não leve horas lavando a região (vulva) para não retirar a proteção natural que a mulher tem na região.

– Faça a limpeza somente com os dedos (além da água e do sabonete), já que esponjas podem ser mais agressivas para a região, mas nunca esfregue demais.

– Não é recomendado também higienizar a região mais do que três vezes ao dia (sendo uma vez ao dia o suficiente).

A higiene íntima deve ser feita da forma mais simples possível, para que o pH da região não seja comprometido, o que eliminaria a proteção natural da vagina e facilitaria a proliferação de microorganismos nocivos.

O tratamento varia de acordo com cada diagnóstico. Em geral, envolve o uso de antifúngicos orais e vaginais, no caso de candidíase, e antibióticos por via oral e/ou vaginal, nos outros casos.

Somente nos casos de doenças sexualmente transmissíveis é que o parceiro também precisa ser tratado.

A anamnese e o exame ginecológico indicarão ou não a possibilidade de se fazer um tratamento que pode ser sindrômico, ou seja, utilizarmos uma medicação capaz de tratar os principais germes vaginais de uma só vez.

Para diferenciar as ISTs do corrimento vaginal, a mulher deve ser examinada pelo ginecologista com eventual solicitação de exames complementares, caso necessário, para se firmar o diagnóstico.

A literatura é bastante rica em sugestões de associações em caso de recorrência, como o uso do ácido bórico, banhos de assento com bicarbonato e o uso dos probióticos.

O uso de probiótico para repor a flora deve ser realizado via oral e não via vaginal.

Infelizmente, os farmacêuticos e o doutor Google facilitam a vida das pacientes num curto prazo, mas acabam podendo gerar uma resistência aos medicamentos pelo microorganismo (bactéria ou fungo).

É muito comum também a paciente apresentar melhora após dois, três dias e interromper o tratamento. Nestes casos, utilizar os tratamentos em dose única para facilitar a adesão pela paciente.

O corrimento mal tratado pode levar a complicações, como a dor durante a relação sexual, dor pélvica crônica, DIP (doença inflamatória pélvica), infertilidade e até infecção de urina recorrente.

Gustavo Safe é diretor e médico especialista em endometriose no Centro Avançado em Endometriose e preservação da fertilidade, Clínica Ovular fertilidade e menopausa e Instituto Safe. Estudioso dos assuntos relacionados à saúde da mulher com enfoque na dor pélvica, infertilidade, preservação da fertilidade, endometriose, endoscopia ginecológica e cirurgias minimamente invasivas.

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Importância da autoconsciência perineal na saúde da mulher

Importância da autoconsciência perineal na saúde da mulher

O fortalecimento da musculatura do assoalho pelvico está estritamente relacionado à saúde feminina, desde que o equilíbrio seja mantido

O assoalho pelvico, ou piso pélvico, é um grupo de músculos voluntários e ligamentos conectados a estruturas ósseas que se fundem e sustentam os órgãos abdominais e pélvicos, mantendo uma conexão com grupos musculares do abdômen, das costas e das pernas.

Ele forma o períneo, por onde passam a uretra (canal da urina), a vagina, o útero, o reto e o ânus.

O assoalho pelvico pode ser dividido em camada muscular superior, responsável pela sustentação, que é constituída pelos músculos elevadores do ânus e músculo coccígeo.

Os músculos elevadores do ânus são divididos em três músculos (pubovisceral, músculo puboccígeo e músculo ileococcígeo), sendo o principal grupo muscular do assoalho pelvico.

O músculo pubococcígeo é o principal responsável pelo fechamento da uretra, vagina e ânus e, portanto, parte essencial do mecanismo de continência urinária e fecal.

A camada muscular média é composta pelo músculo longitudinal do ânus, que contribui tanto para os mecanismos de continência, quanto de micção/evacuação.

A camada muscular inferior é composta pelos músculos isquiocavernosos, bulbocavernosos, transverso superficial e profundo do períneo, e esfíncter anal externo, cuja função, junto com a membrana perineal, é ancorar lateralmente a uretra, a vagina e o ânus em sua porção mais baixa, promovendo estabilidade a essas estruturas.

Portanto, os músculos do assoalho pelvico têm importantes funções para manter a continência e o esvaziamento intestinal e vesical. As causas das disfunções do assoalho pelvico são inúmeras e se acumulam ao longo da vida da mulher. Várias disfunções se relacionam às alterações do assoalho pelvico, podendo responder por flacidez e/ou espasmo pélvico.

A flacidez pode ser decorrente de uma tendência genética de um colágeno menos resistente, passando pelos esforços repetidos ao longo da vida (forçar a evacuação, exercícios de impacto, tosse crônica e obesidade), gestações e partos, menopausa e senilidade.

Estima-se que 10% das mulheres têm lesão muscular durante o parto, o que compromete a sua função (flacidez) e predispõe aos prolapsos de órgãos pélvicos e incontinência urinária/fecal.

Devemos ter muito cuidado ao trabalharmos a fraqueza perineal, pois podemos desencadear um espasmo pélvico, impactando no correto funcionamento do mesmo.

A hiperfunção ou hipertonia do assoalho pelvico pode, sabidamente, levar à disfunção sexual e síndromes dolorosas.

Quando os músculos estão tensos, impedem a função adequada dos órgãos, como o esvaziamento completo da bexiga, a evacuação sem esforço e ter uma relação sexual sem dor e prazerosa.

As dores na pelve, na vulva e no períneo são decorrentes da compressão de estruturas importantes, com déficit na irrigação e oxigenação local.

Por que temos um espasmo pélvico?

O espasmo, ou contratura, é uma defesa do organismo para forçar que aquele músculo ou grupo muscular fique em repouso e recupere-se de uma lesão.

Após um dano tecidual, um estímulo doloroso chega ao cérebro, onde é interpretado e emite uma resposta motora, provocando uma contratura na região do estímulo inicial.

A fisioterapia ginecológica vem contribuindo cada vez mais para a saúde feminina, proporcionando um autoconhecimento da musculatura do assoalho pelvico e prevenindo disfunções que possam ocorrer.

O pompoarismo é uma antiga técnica oriental derivada do tantra, que consiste na contração e relaxamento do músculo pubococcígeo, buscando como resultado o prazer sexual.

Ginástica semelhante foi desenvolvida na década de 1950 pelo ginecologista Arnold Kegel, que desenvolveu alguns exercícios para mulheres que tinham problema de incontinência urinária.

Com pesquisas, ele descobriu que o músculo pubococcígeo estava fora de forma e não funcionava de maneira adequada. Exercitando esse músculo, o problema médico era resolvido e o potencial para sensações genitais e orgasmos era aumentado.

Quando se aumenta a força de um músculo, aumenta-se seu suprimento de sangue que, no caso da pelve, implica em níveis mais elevados de excitação e orgasmos mais intensos.

A disfunção sexual é uma manifestação frequente entre as mulheres, e isso gera consequências na saúde e no bem estar feminino. As causas da disfunção sexual feminina passam por diversos fatores, que podem ser físicos, psicológicos ou sociais.

Dentre os principais, destacamos a idade avançada, menopausa, cirurgias vaginais, crença religiosa e, até mesmo, o desuso da musculatura perineal, uma vez que, com a musculatura flácida, há uma perda proprioceptiva.

Flacidez vaginal é uma das principais causas da disfunção sexual. Quando as mulheres não exercitam o períneo, especialmente por desuso, a região do órgão fica flácida

Vaginismo: trata-se de um distúrbio psicológico que leva à disfunção sexual feminina em mulheres que sofreram algum tipo de abuso ou trauma, provocando uma contração involuntária dos músculos da vagina na hora do sexo

Dispareunia: significa dor durante a relação sexual e também tem impacto importante. No entanto, suas causas podem ser diversas, como falta de lubrificação, irritação da vagina, endometriose, entre outras

Para todas essas disfunções, especialistas no assunto asseguram que o tratamento apresenta melhorias específicas que, em conjunto, contribuem para que a mulher tenha uma vida sexual saudável.

O espasmo da musculatura do assoalho pelvico é considerado um dos mais comuns fatores etiológicos da dor pélvica crônica.

Soma-se aos espasmos musculares persistentes as possíveis compressões crônicas dos nervos pudendos, gerando dores localizadas no triângulo perineal anterior (vulvar, vaginal) ou no triângulo perineal posterior (anorretal).

A dor decorrente dessa compressão pode ser sentida nos grandes lábios, no períneo e na região anorretal. É agravada quando a pessoa está sentada e aliviada quando a pessoa está em pé, deitada, ou sentada no vaso sanitário.

A dor tipo queimação pode facilmente ser exacerbada pela palpação da musculatura durante o exame ginecológico.

O exame de imagem recomendado é a ressonância magnética, meio pelo qual podem ser vistos as estruturas nervosas, os músculos e outros tecidos circunjacentes, que devem ser minuciosamente analisados.

Percebo que, no dia a dia da clínica, mulheres que nunca se exercitam e que, devido à demanda da sociedade e da medicina, começaram esta prática de exercícios físicos de forma desequilibrada e muitas vezes mal orientada, desenvolvendo lesões no assoalho pelvico, com dor.

Tenho observado alguns casos de lesões em jovens fazendo o crossfit ou em mulheres menopausadas, fazendo o pilates, que é um excelente método de exercícios, desenvolvido por Joseph Pilates na década de 1920, que visa trabalhar a conexão entre mente e corpo, como uma unidade, de modo a melhorar a consciência corporal e, dessa forma, promover outros benefícios.

Os exercícios do pilates são baseados em seis princípios: 

  • centralização
  • respiração
  • fluidez
  • controle
  • precisão e;
  • concentração

A modalidade também é eficaz para aprimorar outras habilidades, como flexibilidade, consciência corporal, equilíbrio, resistência muscular, e para reabilitação de lesões, ao reeducar movimentos, quando realizada por profissionais habilitados.

Uma ótima alternativa é a yoga, que consegue não só exercitar o assoalho pelvico e trazer benefícios semelhantes ao pilates, ajudando ainda na saúde mental.

Nesta tentativa de fortalecimento pélvico, algumas tecnologias surgiram. Uma delas é uma cadeira que libera energia eletromagnética, focada na musculatura do assoalho pelvico, por meio da tecnologia Hifem (High Intensity Focused Eletromagnetic).

Uma única sessão induz milhares de contrações musculares supra-máximas do assoalho pelvico, que são extremamente importantes na reeducação muscular de pacientes incontinentes.

Lembro-me bem da minha avó, com mais de 90 anos, me solicitar um agendamento, após ver no jornal que esta tecnologia estava disponível em Belo Horizonte. Coloquei para ela na época que, apesar das indicações e benefícios, elas precisavam ser melhor validadas.

A reabilitação da musculatura do assoalho pelvico através de fisioterapia específica é parte essencial do tratamento dessas disfunções de assoalho pelvico que deve trabalhar, não só o fortalecimento, mas o relaxamento também.

O alívio da dor pode ser obtido pelos condicionamentos que visam obter completo relaxamento do assoalho pelvico ou com a aplicação de toxina botulínica, diretamente na musculatura espástica.

A grande disponibilidade comercial de analgésicos poderia ser um fator facilitador para o terapeuta, mas acaba sendo paliativo e com efeitos colaterais.

As dores pélvicas de etiologia neural podem ser aliviadas com os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina) ou com os anticonvulsivantes (gabapentina), desde que prescritos por especialistas.

A injeção local de solução em que se associam anestésicos de ação prolongada e esteroides (metilprednisonade e bupivicaína) pode ser uma opção para os casos em que a medicação analgésica oral e a fisioterapia não proporcionaram o alívio almejado.

A neuromodulação (estimulação elétrica de raízes sacrais) altera os reflexos neurais na pelve por modulação da condução nervosa regional, com resultados positivos em algumas pacientes.

Resultados bons podem ser alcançados com a acupuntura, que é uma forma de medicina alternativa e um ramo da medicina tradicional chinesa, no qual finas agulhas são inseridas no corpo do paciente.

O ginecologista, de forma preventiva ou terapêutica, junto com o fisioterapeuta, precisa trabalhar em sintonia para que a mulher receba o melhor na busca da saúde do assoalho pélvico.

Gustavo Safe é diretor e médico especialista em endometriose no Centro Avançado em Endometriose e preservação da fertilidade, Clínica Ovular fertilidade e menopausa e Instituto Safe. Estudioso dos assuntos relacionados à saúde da mulher com enfoque na dor pélvica, infertilidade, preservação da fertilidade, endometriose, endoscopia ginecológica e cirurgias minimamente invasivas.

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Passo a passo para a preservação da fertilidade e seus limites

Passo a passo para a preservação da fertilidade e seus limites

A preservação da fertilidade depende de uma boa avaliação dos fatores prognósticos, como a reserva ovariana, a idade, o fenótipo, o genótipo e a etnia.

No dia a dia da clínica, oriento as pacientes que a fertilidade pode ser comparada a um sinal de trânsito. A partir dos 30 anos temos um sinal verde que significa seguir em frente, ou seja, liberado para engravidar. O sinal amarelo, que significa atenção, reduzir a velocidade, quando comparado à reprodução, está relacionado a uma diminuição da fertilidade após os 35 anos de idade, com chances de precisar de ajuda. Após os 40 anos de idade, temos o sinal vermelho, que significa parar, pois as elevadas taxas de aborto, associadas à baixa taxa de fertilidade, sinalizam a possibilidade de insucesso ou a necessidade de ajuda (reprodução assistida).

Neste caso, a idade está sendo a nossa referência, pois ela está relacionada a uma menor quantidade e qualidade do óvulo. Para avaliar a quantidade de óvulos por idade, utilizamos de forma objetiva o hormônio anti-mulleriano (AMH), a contagem de folículos antrais (CFA) e o FSH. O hormônio anti-mulleriano (AMH) pode ser dosado em qualquer época do ciclo, apesar de apresentar uma variação intra-ciclo de até 20%, com valores absolutos considerados baixos abaixo de 1, e altos acima de 4. Esta análise deve ser associada a uma análise da CFA no início do ciclo através do US, que não é invasiva, com resultado imediato que reflete o ver para crer, sendo considerados baixos valores abaixo de 5, e altos acima de 20 folículos.

Juntos eles conseguem nos dar uma boa avaliação de como será a resposta ao estímulo e qual será o número de óvulos coletados. O potencial reprodutivo também é influenciado por numerosas variáveis extrínsecas ao ovário e ao útero. Uma delas é o câncer, que cada vez acomete pessoas mais jovens. As adolescentes portadoras de cânceres, em particular, encontram-se em um período muito vulnerável de suas vidas.

A fertilidade e a sexualidade, bem como a qualidade de vida, são importantes aspectos a serem valorizados em sobreviventes de neoplasias malignas. Um dos mais importantes e, mesmo assim, um dos maiores problemas que começam a ser resolvidos na medicina reprodutiva, é o da preservação ovariana. As opções que temos hoje para a preservação da fertilidade são: o congelamento do embrião, do oócito maduro (M2 – mais sensível), do oócito imaturo (M1 – menos sensível) e do tecido ovariano.

Criobiologia é o estudo dos efeitos de temperaturas ultra-baixas em sistemas biológicos, tais como células ou organismos, que apresentou um grande avanço nos últimos anos com a vitrificação de óvulos e embriões. A técnica de vitrificação foi criada pelo doutor Masashige Kwayama, da Clínica Kato, em Tóquio, no Japão, e chama atenção pela rapidez com que atinge baixa temperatura (-196º), produzindo um estado vítreo no embrião ou óvulo, e impedindo a formação de cristais de gelo e os consequentes danos celulares.

A velocidade da diminuição de temperatura no congelamento por vitrificação é de 23ºC por minuto, ou seja, 70 vezes mais rápido. Os óvulos congelados ficam então armazenados em um cilindro de nitrogênio líquido mantido a -196º. Para congelar o embrião, é preciso ter um parceiro e utilizar-se de uma técnica de reprodução assistida com taxa de sucesso no descongelamento superior a 80%. Para congelar oócitos, é preciso que eles sejam maduros, mas as taxas de sobrevida após descongelamento não são boas, com índice de 60%. Embora seja possível fazer a maturação in vitro de oócitos imaturos, este ainda é um procedimento experimental, apesar de termos nascimentos neste formato já registrados.

Os avanços da preservação da fertilidade em pacientes com câncer impulsionou a perspectiva de uma preservação da fertilidade social. Neste caso, a mulher pode postergar a maternidade e realizar todos os seus projetos. Na rede social, percebemos a #trintou, congelou. O procedimento para congelar óvulos não é complicado e sim delicado, sem cobertura por planos de saúde, com custos ainda elevados, dificultando a sua popularização.

Qual é o procedimento para congelar óvulos?

Inicialmente, é importante deixar o ovário parado, geralmente com uso de um anticoncepcional. Após a interrupção do anticoncepcional, a menstruação chega e, então, inicia-se o uso de uma medicação para estimular os ovários a produzir folículos que irão crescer até um tamanho pré-ovulatório. Neste momento, realiza-se o uso de uma medicação para amadurecer o óvulo. 36 horas depois, a paciente é submetida a uma punção guiada por US, com sedação, para retirada dos óvulos que serão congelados em laboratório (BCTG- banco de célula, tecido e gametas).

Qual é a quantidade de óvulos para fertilização que garante um embrião no futuro? 

Valoreli et al no Cur Opin, em 2018, mostrou que 16 oócitos maduros em uma paciente com 35 anos tem 100% de chance de gerar 1 blastocisto euplóide. Paciente entre 35 e 37 anos precisaria de 25 oócitos e entre 38 e 40 precisaria de 50 oócitos maduros.

Para congelar o tecido ovariano e preservar a fertilidade, é preciso uma cirurgia e utilizar o congelamento lento, também em pacientes jovens com menos de 37 anos, para, no futuro, após descongelar, reimplantar de forma ortotópica (mesmo local original). O desafio é a viabilização deste implante sem perda da reserva.

A preservação do tecido ovariano teve início com o isolamento de folículos em tecido criopreservado em 1995 e com a realização de eventos, em 1997, na Bélgica. Algumas publicações, em 1998, pelo professor Jacques Donnez na Human Reproduction Update, já com banco de ovário funcionando na UCL- Clinique Saint Luc, Bruxelas.

O nascimento do primeiro bebê, em 2004, a partir desta técnica, desencadeou todo um processo, até que em 2019 o comitê da ASRM definiu que esta tecnologia não seria mais experimental, assim como a ESHRE, na Europa. Para viabilizar este procedimento, já disponível no Brasil em algumas capitais, como Belo Horizonte, se faz necessário seguir protocolos já bem estabelecidos, como uma boa avaliação psicológica, individualizar riscos e benefícios para a mulher, afastar a possibilidade de transmissão de problemas genéticos e de reimplante de células cancerosas.

Indicações na mulher pré-púbere são o risco de falência prematura e ausência de ativação genética ovariana. Indicação em casos de câncer pélvico ou extra-pélvico, é devido à gonadotoxidade que depende da idade da paciente, da reserva folicular, da dose e do tipo do quimioterápico, sendo piores os agentes alquilantes. A radioterapia com irradiação total, abdominal e pélvica, com dose acima de 24 gy, determina risco de dano moderado a alto, principalmente se associado à quimioterapia. Nos grandes centros mundiais, as maiores indicações têm sido os linfomas, a leucemia e o câncer de mama.

Existem três opções em relação à preservação do tecido ovariano/ovário nos dias atuais. Uma opção é o retransplante vascular de todo o ovário; outra é a de transplante avascular de fragmentos congelados, e a terceira é o isolamento de folículos deste tecido que seriam reimplantados em um ovário artificial, no caso de existir risco de transplantar células de câncer na paciente.

Inaugurado recentemente na Espanha o IVI Regenera Ovário, centro de excelência em rejuvenescimento ovárico, traz duas novas opções: a injeção de células tronco na artéria ovariana e a ativação oocitária com plasma enriquecido com fatores de crescimento (ASCOT-1 e OFFa).

A preservação da fertilidade é hoje uma realidade que, se bem planejada, deve fazer parte do planejamento de todas as mulheres que desejam proteger a sua fertilidade. O sucesso depende de vários fatores prognósticos, como a idade, a reserva ovariana, o tipo de tratamento para câncer, a técnica de reimplante, além de uma correta seleção dos casos e com o aval de uma equipe multidisciplinar, composta por oncologistas, ginecologistas, biologistas, psicologistas, entre outros.

Gustavo Safe é diretor e médico especialista em endometriose no Centro Avançado em Endometriose e preservação da fertilidade, Clínica Ovular fertilidade e menopausa e Instituto Safe. Estudioso dos assuntos relacionados à saúde da mulher com enfoque na dor pélvica, infertilidade, preservação da fertilidade, endometriose, endoscopia ginecológica e cirurgias minimamente invasivas.

Postergar a menopausa: mito ou realidade

Postergar a menopausa: mito ou realidade

Toda mulher quer ser uma mulher maravilha: bonita, poderosa e eternamente jovem. Postergar a menopausa com a reposição hormonal pode ajudar, mas há riscos.

A principal diferença entre o homem e a mulher começa no período embrionário, através da diferenciação da gônada indiferenciada em testículo decorrente da presença do cromossoma Y (SRY – FDT – TESTOSTERONA – DHT), ou em ovário, na ausência dele. Este ovário vai produzir o estrogênio, hormônio específico da mulher e responsável pela qualidade de vida.

Ele é responsável pela saúde ou bom funcionamento da vagina, vulva, útero, trompas, bexiga, mama, pele, intestino, sistema endócrino e metabólico, sistema nervoso central, entre outros.

34 anos é a média de tempo entre a idade da menarca (primeira menstruação) e a menopausa (última menstruação), quando temos uma produção satisfatória de estrogênio.

Segundo dados do IBGE de 2019, a esperança de vida do brasileiro aumentou 31,1 anos desde 1940, com expectativa de vida do homem de 73,1 anos e da mulher de 80,1 anos.

Percebemos, assim, que a mulher que não faz reposição hormonal (TRH) passa menos da metade da sua vida com estrogênio. Em contrapartida, aquela que faz TRH por pelo menos 5 a 10 anos passa mais da metade da sua vida com o estrogênio em níveis adequados, trazendo benefícios e qualidade de vida na maioria das vezes.

Nesse sentido, temos o estrogênio como mocinho em relação à proteção contra alguns tipos de câncer, massa óssea e proteção cardiovascular, mas sendo vilão em relação aos sintomas dolorosos (enxaqueca, mastalgia, dores pélvicas e abdominais) e flutuações de humor (labilidade emocional – depressão e ansiedade), bem mais frequentes na mulher.

Apesar do mito da mulher multifuncional, a mulher consegue fazer várias coisas ao mesmo tempo quando apresenta adequado equilíbrio, que pode ser perdido com a ausência de hormônio na chegada da menopausa. Afinal, hormônio significa ação para agitação.

Ao final da vida reprodutiva, temos a gangorra hormonal com os ovários encerrando o expediente. 80% das mulheres apresentam ondas de calor, suor intenso, atrofia vaginal, queda de libido, insônia, desânimo e depressão. Não é à toa que a maioria das mulheres gostaria de postergar a menopausa ao máximo.

Nos últimos 25 anos, a TRH, quando administrada criteriosamente, pode reverter todos esses problemas, principalmente entre as mulheres que apresentam sintomas graves, com poucos riscos de câncer de mama.

Algumas mulheres dizem: “Tivemos esses sintomas, sofremos e continuamos com nossas vidas.” 60% das mulheres que passam pela menopausa precisam de atenção médica e retornam ao médico por razões de todos os tipos, como para mudar de medicação, pois a terapia hormonal não funciona ou não é apropriada.

Assim, poucas mulheres nos dias de hoje fazem TRH, mesmo com advento dos hormônios bioidênticos (hormônios semelhantes àqueles produzidos pelo nosso organismo e teoricamente providos de menos efeitos colaterais), ou pela recomendação de algumas sociedades médicas.

Não seria uma maravilha se a mulher pudesse manter-se poderosa até os 70 anos com o seu próprio ovário funcionante?

O nascimento da Dolly, em 5 de julho de 1996, 25 anos atrás, ainda não mudou a perspectiva entre nós de termos um órgão humano clonado (ovário, por exemplo). Nos resta, assim, tentar evitar o declínio da reserva ovariana (folículos primordiais) ao longo da vida feminina.

O uso de medicação (análogo e pílulas anticoncepcionais) parece não ajudar, salvo em pacientes que serão submetidos a tratamentos de quimioterapia.

Dietas ricas em ômega 3 e antioxidante (nozes, castanhas, peixe e legumes frescos todos os dias) parecem postergar a menopausa em até três anos, segundo a equipe da Universidade de Leeds. Em contrapartida, o cardápio rico em carboidratos (massas, arroz, etc) antecipou a menopausa em até um ano.

O declínio mais importante da reserva ovariana acontece após os 37 anos (1 milhão de folículos ao nascimento, 400 mil na menarca aos 12 anos, 10 mil aos 37 anos e 10 mil aos 40 anos).

Neste período, cirurgias sobre o ovário e órgãos reprodutivos (útero e trompas) podem igualmente acelerar esta queda, devendo ser evitadas ou realizadas por uma equipe capaz de realizar uma cirurgia ovariana segura.

A ooforectomia (retirada do ovário) unilateral é capaz de antecipar a idade da menopausa de 51,3 anos para 49,5 anos, segundo um estudo de cohort retrospectivo com 28.731 mulheres, publicado na revista Climacteric em 2017 (Rosendahl et al).

Quando avaliaram de forma linear a idade da ooforectomia em relação à idade da menopausa, os números foram 44,7 anos se feita aos 20 anos, 46,3 anos aos 30 anos e 48,7 anos aos 45 anos.

O congelamento do tecido ovariano teve início no final dos anos 1990 (1995/1997) no serviço do professor Donnez, na Bélgica, com as primeiras reuniões sobre o assunto em 1997 e com o nascimento da primeira criança após transplante autólogo em 2004.

Até então considerada uma terapia em desenvolvimento, deixou de ser experimental na Europa e nos EUA em 2019 com mais de 200 crianças nascidas deste procedimento no mundo, graças aos avanços da criobiologia, que é o estudo dos processos de congelamento de células e tecidos.

Esses procedimentos permitem a preservação de células e tecidos por longos períodos, mantendo suas propriedades biológicas quando descongeladas.

Protocolos de criopreservação foram desenvolvidos para permitir que as células sejam preservadas em baixas temperaturas após congelamento lento (ideal) ou rápido (vitrificação), permitindo que a sua estrutura e função não sejam praticamente afetadas.

Apesar de todos os cuidados tomados, não é possível garantir a sobrevida dos folículos após tecido descongelado, nem a retomada da produção hormonal.

Considerando todo este sucesso descrito, a sociedade científica começou há 5 ou 7 anos um debate interessante sobre a possibilidade de utilizar essa tecnologia para preservar a fertilidade e postergar a menopausa.

Um dos responsáveis foi Simon Fishel, que em 2019 criou o primeiro serviço do mundo com objetivo único e exclusivo de congelar tecido ovariano e postergar a menopausa por até 20 anos, com um custo de 7.000 a 11.000 libras e até o momento com poucas pacientes tratadas.

Simon Fishel, fundador e presidente da CARE Fertility Group, o maior especialista independente de serviços em fertilidade humana no Reino Unido, em 1975, juntamente com Bob Edwards e Patrick Steptoe, foram os responsáveis pelo nascimento do primeiro bebê concebido por fertilização in vitro, em 1978.

Esta técnica deve ser aplicada em mulheres com até 37 anos, podendo ser expandida a mulheres com até 43 anos, desde que apresentem uma boa reserva ovariana. Neste caso, o mais importante não será a qualidade do material genético do óvulo, e sim a capacidade do mesmo em produzir hormônios.

A técnica consiste em retirar tiras do ovário (6 a 7 tiras correspondendo a 50% da sua superfície) que serão congeladas e reimplantadas no futuro (2 a 3 tiras de cada vez), podendo manter uma produção hormonal durante 2 a 7 anos em cada tentativa, que poderá ser repetida 2 ou 3 vezes, se desejado, possibilitando até 20 anos de produção hormonal.

Importante deixar claro que quanto mais precoce (ao redor dos 30 anos) for a retirada, maior será o tempo de produção hormonal pelo transplante.

A retirada é realizada através de uma cirurgia laparoscópica minimamente invasiva que, apesar de não ser isenta de riscos, possui uma morbidade (riscos) muito baixa. A retirada das tiras do ovário gasta de 5 a 10 minutos, enquanto o procedimento cirúrgico gasta em média 30 minutos.

O reimplante autólogo na mesma paciente pode ser realizado na pelve quando o objetivo principal é a fertilidade ou na parede anterior do abdômen ou braço, quando o objetivo for hormonal (semelhante à colocação de um implante).

Esse procedimento pode ser ofertado e realizado concomitante a outra indicação cirúrgica, como cirurgia da endometriose, cirurgia para ligadura de trompas (STB), histerectomia, colecistectomia, apendicectomia.

Ainda podemos realizar este procedimento em uma paciente que será submetida a uma cesariana, já que outros procedimentos como STB, coleta de sangue de cordão umbilical são frequentemente realizados.

Como todas as novidades, esta não é isenta de controvérsia, uma vez que ainda não existem ensaios clínicos robustos avaliando a eficácia a longo prazo com esse objetivo, diferentemente da técnica de preservar a fertilidade já bem estabelecida em casos de câncer.

As sociedades médicas, em especial a de menopausa, precisam abrir este debate, criar protocolos e padronizar a técnica para que essa nova tecnologia, já disponível no Brasil, possa ser difundida e utilizada com segurança.

As diretrizes atuais para a realização de TRH devem ser as mesmas para a realização ou não do transplante de tecido ovariano congelado, até que novos protocolos sejam estabelecidos.

“Acho que chegou a hora de dizer às gerações mais jovens que essa tecnologia já está disponível, caso queiram pensar sobre o assunto”, diz Simon Fishel.

Gustavo Safe é diretor e médico especialista em endometriose no Centro Avançado em Endometriose e preservação da fertilidade, Clínica Ovular fertilidade e menopausa e Instituto Safe. Estudioso dos assuntos relacionados à saúde da mulher com enfoque na dor pélvica, infertilidade, preservação da fertilidade, endometriose, endoscopia ginecológica e cirurgias minimamente invasivas.

A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) e suas contradições

A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) e suas contradições

A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) é uma endocrinopatia comum com sinais e sintomas que variam amplamente entre as mulheres, podendo aparecer, desaparecer e reaparecer ao longo da vida menstrual da mulher.

Sua causa ainda não é totalmente esclarecida, apesar da hipótese de que ela tenha uma origem genética com uma possível ligação com a resistência à ação da insulina no organismo.

A literatura mostra a prevalência em torno de 5% a 10% da população feminina em idade fértil (1 em cada 15 mulheres tem SOP).

A Síndrome dos ovários policísticos é uma doença caracterizada pela menstruação irregular, alta produção do hormônio masculino e presença de microcistos nos ovários, sendo a causa mais comum de infertilidade por anovulação crônica.

A resistência à insulina (RI) atinge de 50% a 70% das mulheres com SOP. Difícil determinar o que veio primeiro, anovulação hiperandrogênica ou a resistência à insulina.

Apesar da RI ser independente do peso corporal da mulher com SOP, elas apresentam uma possibilidade maior de apresentar obesidade e diabetes tipo 2.

Mesmo nos dias de hoje, com o acesso à informação, o diagnóstico de SOP, muitas vezes, é realizado de forma errada, podendo provocar pânico a quem o recebe.

Na primeira tentativa de padronizar o diagnóstico da síndrome dos ovários policísticos, em 1990, os National Institutes of Health (NIH) definiram como critérios: 1) anovulação crônica, 2) clínica de hiperandrogenismo (hirsutismo, acne e alopecia androgênica) e/ou hiperandrogenemia e 3) exclusão de causas secundárias, como hiperprolactinemia, disfunções da tireoide, alterações da função adrenal e tumores de ovários ou adrenal.

Como essa definição não fazia menção aos aspectos ultrassonográficos ovarianos, não obteve grande aceitação na Europa. Em 2003, a American Society for Reproductive Medicine (ASRM) e a European Society of Human Reproduction and Embriology (ESHRE) realizaram uma reunião para consenso, em Roterdã, nos Países Baixos.

Essa reunião resultou no Consenso de Roterdã, em que consta que o diagnóstico da Síndrome dos Ovários Policísticos deve incluir pelo menos dois dos três critérios, a seguir:

  • Alteração no ciclo menstrual ou ausência de menstruação por um período de 90 dias, ou mais, ou a presença de um número de ciclos menstruais menor ou igual a 9 por ano.
  • Hiperandrogenismo na presença de pelo menos um dos seguintes achados: acne, hirsutismo e alopecia de padrão androgênico ou hiperandrogenismo laboratorial.
  • Ovários policísticos à USG, deve ter mais de 20 folículos antrais de tamanho entre 2 e 9 mm, em um ou ambos os ovários, ou volume ovariano de maior ou igual a 10 cm3.

Através do ultrassom, nota-se o aparecimento de muitos folículos ao mesmo tempo na superfície de cada ovário. Esse ultrassom deve ser feito entre o terceiro e o quinto dia do ciclo menstrual. É importante definir que esses resultados não se aplicam a mulheres que estejam tomando pílula anticoncepcional.

Mulheres que apresentam apenas sinais de ovários policísticos ao ultrassom, sem desordens de ovulação ou hiperandrogenismo, não devem ser consideradas como portadoras da SOP.

De acordo com a diretriz brasileira sobre a SOP, dieta e exercícios físicos representam o tratamento de primeira linha, melhorando a resistência à insulina e retorno dos ciclos ovulatórios, mesmo na ausência de perda de peso.

A perda de peso resultante das mudanças no estilo de vida favorece a queda dos androgênios circulantes, melhorando o perfil lipídico e diminuindo a resistência periférica à insulina. Dessa forma, contribuirá para o decréscimo no risco de aterosclerose, diabetes e regularização da função ovulatória.

Dentre as opções medicamentosas, os anticoncepcionais orais têm sido muito utilizados e são seguros e eficazes em pacientes sem maiores comorbidades metabólicas.

Por ser uma síndrome com vários sintomas, o tratamento deve englobar diversos medicamentos, como hipoglicemiantes orais (nos casos de resistência à insulina), medicamentos para reverter o quadro de infertilidade, cosméticos contra a acne e terapias para o controle do estresse e da ansiedade.

Podemos associar a espironolactona, um diurético que é capaz de atuar inibindo a enzima 5 alfa redutase na conversão periférica da testosterona em diidrotestosterona, melhorando a acne, seborréia e o hirsutismo, sem gerar queda pressórica em baixas doses.

Com o tratamento medicamentoso adequado, cerca de 50% a 80% das pacientes que desejam engravidar apresentam ovulação e 40% a 50% engravidam.

A fertilização in vitro (FIV) também pode ser uma ferramenta útil pela sua boa resposta, devendo-se ter atenção ao risco de hiperestímulo ovariano.

A cirurgia do ovário (ressecção em cunha no século passado e ovário Drilling no século atual) apresenta ótimas evidências clínicas (nível A), mas cada vez menos deve ser estimulada.

Na prática clínica percebo algumas contradições que geram questionamentos importantes que merecem ser discutidos:

A Síndrome dos Ovários Policísticos é uma doença?

SIM, se considerarmos os sintomas e as repercussões descritas acima, e NÃO, se considerarmos o fato do uso de uma pílula contraceptiva oral ser capaz de anular dois ou três critérios diagnósticos ou o tratamento de primeira linha ser fazer dieta, exercício físico e mudança no estilo de vida.

As mulheres com ovários policísticos têm mais infertilidade?

Infertilidade decorrente de uma anovulação crônica facilmente tratada SIM e NÃO se considerarmos a maior reserva ovariana (elevada dosagem AMH e contagem de folículos Antrais) que leva a uma ótima resposta à fertilização in vitro (FIV), associado a uma menor incidência de endometriose (importante causa de infertilidade).

As mulheres com Síndrome dos Ovários Policísticos têm libido normal?

Parece que SIM pela diminuição da libido decorrente da anovulação e amenorréia e NÃO pelos altos níveis séricos de testosterona.

As mulheres com ovários policísticos têm mais câncer?

SIM em relação ao câncer de endométrio, se consideramos os fatores de risco associados (obesidade, diabetes e síndrome metabólica) e NÃO em relação ao câncer de ovário devido à anovulação crônica.

As mulheres com ovários policísticos têm mais labilidade emocional?

Parece que NÃO, decorrente da menor flutuação dos níveis de estrogênio, ausência de progesterona e níveis elevados de androgênio e SIM, se considerarmos o estresse e ansiedade associados à irregularidade menstrual.

Apesar de ser comum, a SOP manifesta-se de diferentes formas nas mulheres, o seu tratamento deve ser individualizado, priorizando o controle dos sintomas e prevenindo os problemas associados através de uma equipe multidisciplinar com ginecologista, endocrinologista, dermatologista e até mesmo cardiologia.

Este contexto reforça a relevância clínica da afecção e a necessidade de todas estas especialidades se familiarizarem com ela, pois contradições existem.

Gustavo Safe é diretor e médico especialista em endometriose no Centro Avançado em Endometriose e preservação da fertilidade, Clínica Ovular fertilidade e menopausa e Instituto Safe. Estudioso dos assuntos relacionados a saúde da mulher com enfoque na dor pélvica, infertilidade, preservação da fertilidade, endometriose, endoscopia ginecológica e cirurgias minimamente invasivas.