Síndrome metabólica, conhecer para prevenir

Síndrome metabólica, conhecer para prevenir

Resistência à insulina e síndrome metabólica, conhecer para prevenir

A resistência à insulina (RI) é o principal vilão da síndrome metabólica que deve ser encarada como um problema de saúde pública. 

A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) representa um dos problemas da RI que podem provocar infertilidade, gravidez de alto risco e problemas cardiovasculares ao longo da vida da mulher.

A resistência à insulina não é uma doença e sim uma condição que junto a hiperinsulinemia é responsável por manifestações clínicas decorrente da deterioração da resposta aos efeitos fisiológicos da insulina sobre o metabolismo da glicose, dos lipídeos e proteínas e do endotélio vascular. 

O termo RI não é fácil de ser definido, mas de uma forma simplista representa uma menor resposta biológica do que a esperada para uma dada concentração de insulina. 

O emprego mais frequente do termo RI se aplica ao metabolismo da glicose e para isto, dois parâmetros são considerados: o nível de glicose circulante no estado de equilíbrio dinâmico e as concentrações de insulina. 

Nos estágios iniciais da resistência à insulina, há um aumento compensatório das concentrações do hormônio. 

O excesso de insulina compensa a sua queda nos tecidos de maior resistência embora induza a um aumento nos tecidos com sensibilidade normal ou minimamente afetada. 

Assim, o aumento de algumas funções mediadas pela insulina, paralelamente à hipofunção de outras, resulta em manifestações clínicas e sequelas que constituem a síndrome de resistência à insulina.

Conceito histórico

Em 1923, Kylin descreveu a ocorrência conjunta de hipertensão, hiperglicemia e gota como uma síndrome. Subsequentemente, muitas outras anormalidades metabólicas foram associadas à mesma, incluindo obesidade, microalbuminúria e anormalidades na fibrinólise e na coagulação. 

Já em 1948, Himsworth demonstrou que pacientes com diabetes eram “invisíveis à insulina”, dividindo eles em sensíveis e insensíveis à insulina.

Em 1988, a Organização Mundial de Saúde propôs uma definição única para a síndrome, tendo escolhido denomina-la síndrome metabólica (SM), em detrimento dos termos mais conhecidos.

Não temos um conceito reconhecido internacionalmente, mas uma definição da síndrome deve incluir dois ou mais dos seguintes critérios:

  • Intolerância à glicose, ou Diabetes Mellitus;
  • Elevação da pressão arterial;
  • Hipertrigliceridemia e baixos níveis de colesterol HDL;
  • Resistência à insulina;
  • Obesidade central;
  • Hiperuricemia.

São problemas cada vez mais prevalentes que se multiplicam como uma bola de neve que não param de crescer mas precisam ser combatidos ou amenizados.

A prática regular de exercícios físicos aeróbicos (20 a 40 minutos, 3 vezes por semana), a adoção de dieta balanceada e a manutenção do peso ideal (IMC entre 20 e 25) evitam o aparecimento dos elementos da SM e constituem as primeiras medidas a serem adotadas.

Infelizmente fazer atividade física regular e ter uma dieta balanceada não garantem um IMC ideal, mas qualquer perda de peso, até mesmo 10% do peso corporal já são suficientes para reverter grande parte das alterações metabólicas.

Uma vez que sabemos que a RI é a principal causa do problema, me pergunto se o uso de alguma medicação capaz de atuar no receptor de insulina não seria a solução. 

A RI nos tecidos periféricos, sobretudo em músculos e no tecido adiposo, é um fator determinante na etiopatogenia do Diabetes sendo uma alteração primordial em 92% dos pacientes diabéticos. 

Neste caso, quando o problema principal é o risco herdado familiar de desenvolver o diabetes parece sensato a utilização de medicamentos que diminuem ou evitam este risco.

Infelizmente as medicações recomendadas apresentam efeitos colaterais e devem ser utilizadas por longos períodos e por isso muitas vezes evitadas.

Quais são os sintomas da resistência à insulina?

Adiciona-se ao fato de a resistência à insulina raramente provocar sintomas, salvo quando esse desequilíbrio for muito grande, aparecendo um tipo de doença de pele caracterizado por pigmentações marrons, parecidas com sujeiras, em especial na região do pescoço (Acantose Nigricans).

A RI pode ser uma anormalidade no pré-receptor, receptor ou pós-receptor. 

A insulina exerce suas funções conjuntamente com o IGF-I e o fosfatidilinositol quinase 3 nos receptores celulares que determina a ativação de algumas enzimas e a inativação de outras.

Em uma segunda etapa, seja por disfunção, seja por superação da capacidade normal das células beta, ocorre redução da secreção pancreática de insulina. 

Tal fato manifesta-se inicialmente como intolerância à glicose com aumento da glicemia pós-prandial e, em seguida, no jejum, à medida que a insuficiência progride rumo ao Diabetes Mellitus.

A tendência genética, a obesidade, o aumento da gordura visceral abdominal e a dieta são os principais fatores no desenvolvimento do RI.

Dentre os fatores que influenciam a ação da insulina, o peso corporal é responsável por 30% da ação da insulina em indivíduos normais independente do IMC.

O condicionamento físico (VO2max.:) também apresenta uma forte correlação entre sua redução (VO2max baixo) e uma queda na sensibilidade à insulina, sendo responsável por 10 a 15% da ação da insulina em pessoas normais. 

Já o baixo peso no nascimento e no 1o ano de vida também estão relacionados ao desenvolvimento subsequente de RI.

A proteína do fígado SHBG, que transporta a testosterona, determinando o nível da forma livre ou biologicamente ativa do hormônio, é um marcador do estado androgênico na mulher e se correlaciona diretamente com a sensibilidade à insulina e negativamente com a insulina plasmática. 

O oposto ocorre no homem onde os níveis baixos de testosterona estão associados com obesidade abdominal, tendo-se demonstrado que a quantidade de gordura intra-abdominal correlaciona-se intensa e negativamente com os níveis plasmáticos de testosterona total e livre. 

Paradoxalmente, o excesso de testosterona nos homens pode também causar RI. 

A dieta com porcentagens elevadas de gordura saturada aumentam a adiposidade com o passar do tempo.

Os adoçantes podem favorecer o quadro de RI com ganho de gordura no fígado, aumento de peso e a instalação de um quadro inflamatório.

Com o envelhecimento há um pequeno aumento na adiposidade na região abdominal, sendo de cerca de 4 kg em indivíduos não obesos e 15 kg naqueles obesos com risco desenvolver diabetes melittus.

A hereditariedade influencia em 25 a 50% a ação da insulina em parentes de primeiro grau de diabéticos do tipo 2. 

Estudos em gêmeos idênticos mostraram que o fenótipo de intolerância à glicose tem uma influência genética de 61% enquanto o ambiental (estilo de vida) de  39%, ao passo que o diabetes do tipo 2 tem uma influência genética de 26% e ambiental de 74%.

Entre os diversos diabetogenes descritos, os seguintes teriam um papel significativo na RI: 

  • Substrato-1 do receptor de insulina (SRI-1: insulin receptor substrate-1). Descreveu-se uma mutação no códon 972 do SRI-1 que estaria associada com a RI e baixo peso ao nascer. 
  • Proteína ligante-2 de ácidos graxos (FABP-2: fatty acid binding protein-2), relacionada com a captação e transporte de ácidos graxos de cadeia longa.
  • Gene da síntese do glicogênio, que se verificou estar associado com a RI. 
  • Gene relacionado com a obesidade como o gene  que codifica a leptina, secretada pelos adipócitos.
  • Gene do receptor b-3 adrenérgico, que poderia ser um candidato para RI na obesidade visceral.

A Resistência à Insulina é um problema muito comum nas mulheres e está sempre associado a certas condições de saúde que dificultam saber quem veio primeiro: o ovo ou a galinha? Como exemplo temos a obesidade ou excesso de gordura na região da barriga,o sedentarismo, o ovário policístico (este distúrbio hormonal feminino pode provocar irregularidade menstrual, excesso de pelos, acne e obesidade), a esteatose hepática (trata-se de um acúmulo de gordura no fígado, que nos casos mais avançados pode causar dor, fraqueza e perda de apetite) e o diabetes tipo 2.

Como é realizado o diagnóstico?

O diagnóstico da RI pode ser feito através do Clamp Euglicêmico Hiperinsulinêmico, da Prova de Supressão da Insulina, do Teste de Tolerância à Glicose Endovenosa com Coletas Múltiplas com Modelo Matemático Mínimo, do Teste de Tolerância à Insulina e das medidas da glicemia e insulinemia basal como é feito o índice de HOMA IR e HOMA BETA que através de um cálculo fundamentado na dosagem em jejum da insulina e da glicose.

Uma vez realizado o diagnóstico de IR ou diante de critérios da Síndrome metabólica, medidas preventivas e não-farmacológicas como o exercício físico aeróbico, uma dieta pobre em gorduras e rica em fibras e carboidratos complexos pode melhorar a ação da insulina. 

A perda de peso induz a uma queda na pressão arterial (PA) uma vez que a cada 1% de queda no peso corporal há, em média, queda de 1 mmHg na pressão sistólica e de 2 mmHg na pressão diastólica. 

Terapia anti-hipertensiva, diminuição da ingestão de álcool, sal e gordura saturada também produzem queda da PA, independentemente do emagrecimento. 

A perda de peso também melhora o perfil lipídico. Uma perda de 10 kg pode acarretar queda de 10% no colesterol total, 15% no colesterol LDL, 30% nos triglicérides e aumento de 8% no colesterol HDL.

Para diminuir a incidência de doença microvascular (retinopatia, neuropatia e nefropatia), o controle glicêmico deve ser rigoroso. A queda do nível ideal de hemoglobina glicosilada em 1% está associada à redução na taxa de complicações em até 22%. 

As complicações macrovasculares (infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e amputação) também diminui com o controle glicêmico rigoroso.

Em pacientes com síndrome metabólica, o anti-hiperglicemiante oral de primeira escolha é a Metformina que não leva ao ganho de peso e nem à hipoglicemia.

É o agente ideal para pacientes obesos e dislipidemicos  com funções renal e hepática normais.

Esse agente leva à diminuição na produção hepática de glicose e ao aumento da captação de glicose pelo músculo, reduzindo os valores da glicose em jejum com redução dos níveis de triglicérides e colesterol .

As sulfoniluréias estimulam a liberação pancreática de insulina, mas levam ao ganho de peso e a episódios de hipoglicemia. 

A insulina também pode ser usada para controlar os níveis glicêmicos. Efeitos indesejáveis do seu uso incluem ganho de peso e episódios de hipoglicemia mais comuns do que com o uso de sulfoniluréias.

As drogas supracitadas podem e devem ser associadas quando necessário, visando o melhor controle glicêmico. 

Inositol é um carboidrato encontrado em seu corpo, assim como em suplementos alimentares e dietéticos, eles são capazes de manter as células saudáveis, regular a concentração do íon cálcio dentro das células, ajudar no tratamento da diabetes, reduzir os níveis de colesterol no sangue, queimar as gorduras e ajudar no tratamento de algumas doenças.

O mio-inositol é uma isoforma do grupo do inositol que pertence ao complexo da vitamina B, um suplemento alimentar isento de efeitos colaterais nas doses recomendadas que atua a nível intra-celular facilitando a entrada da glicose na célula por um processo de sensibilização dos receptores de insulina.

Ele foi isolado por cientistas que começaram a utilizá-lo em pacientes  com SOP e RI. 89% das pacientes, após um período de 3 a 6 meses, apresentaram uma redução dos microcistos nos ovários com regulação do ciclo menstrual e ovulação.

Ele também atua nos neurotransmissores cerebrais, estimula a produção de serotonina podendo melhorar a ansiedade e a depressão.

O inositol é um composto promissor que com dose baixas de 4 gramas por dia é capaz de melhorar vários aspectos da função reprodutiva, regularizar o ciclo menstrual, ajudando no controle da diabetes gestacional e da síndrome metabólica.

Pesquisas futuras podem identificar outros efeitos importantes dessa molécula que está revolucionando o tratamento da RI.

A síndrome metabólica é uma afecção complexa. Seus múltiplos componentes, como diabetes, obesidade, hipertensão, dislipidemia, entre outros, são muitas vezes reconhecidos e tratados como doenças isoladas. 

A associação dos componentes deve ser reconhecida assim como as suas manifestações devem ser tratadas conjuntamente.

Leia também: Medicina de precisão, uma ciência exata, biológica ou humana?

Gustavo Safe é diretor e médico especialista em endometriose no Centro Avançado em Endometriose e preservação da fertilidade, Clínica Ovular Fertilidade e Menopausa e Instituto Safe. Estudioso dos assuntos relacionados à saúde da mulher com enfoque na dor pélvica, infertilidade, preservação da fertilidade, endometriose, endoscopia ginecológica e cirurgias minimamente invasivas.

Se você tem dúvidas ou quer sugerir temas para a coluna, envie e-mail para gustavo_safe@yahoo.com

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Medicina de precisão, uma ciência exata, biológica ou humana?

Medicina de precisão, uma ciência exata, biológica ou humana?

(Imagem:Canva)

Medicina de precisão, uma ciência exata, biológica ou humana?

A medicina de precisão (MP) prevê que cada pessoa merece receber um tratamento único e individualizado, que respeite suas características genéticas, biológicas e as epigenéticas (influências nas expressões dos genes pelo ambiente e por fatores como estilo de vida)

A MP tem a predição, a prevenção e a personalização como pilares principais que a tornam mais humanizada, pois o foco passa a ser no paciente, no ser humano.

Ela busca compreender os aspectos genéticos que tornam cada indivíduo único, aliando os dados já convencionalmente utilizados para diagnóstico e tratamento.

Os seres humanos gostam de categorizar e nomear tudo que nos cerca e cientificamente dividem as áreas do conhecimento em três grandes áreas como exatas, humanas e biológicas.

Na atualidade, temos uma integração entre estas três áreas que não precisam ser distintas.

Assim, o conceito de que as ciências humanas estudam o homem e sua tendência comportamental e as ciências biológicas estudam o homem e sua composição química precisa evoluir.

A medicina nunca foi uma ciência exata como aquelas que usam a matemática embora cada vez mais exista uma integração da matemática tentando diminuir a subjetividade e aumentar a precisão sem deixar de lado o contexto humano.

Hipócrates colocou em seus manuscritos  que o segredo da medicina consistia em juntar a doença, o doente e o médico, idealizando naquela época a medicina que deve ser realizada hoje.

A conjunção da visão antiga de se tratar apenas doenças com a visão atual de focar mais no doente com abordagens com médicos multidisciplinares, visa garantir intervenções muito mais eficientes, precisas e livres de erros.

Apesar do desenho e implementação de ensaios clínicos cada vez mais precisos ao longo da história com utilização de placebo, estudos duplo-cego randomizados, existe uma variabilidade de resposta entre os indivíduos que não pode ser explicada unicamente por variações de idade, estado nutricional, ambiente ou outros fatores comumente analisados. 

Na predição os testes genéticos (painéis genéticos) analisam genes relacionados a uma ou mais condições específicas, com o objetivo de ajudar a definir eventual risco de apresentar ou ser acometido por alguma doença.

Como é realizado o teste genético?

O teste é feito em uma pequena amostra de líquido corporal ou tecido, geralmente sangue, mas, às vezes, saliva, células internas da bochecha, pele ou líquido amniótico.  Em seguida a amostra é enviada para um laboratório especializado em testes genéticos. 

De acordo com o National Institutes of Health (NIH), em 2017 já existiam mais de 50 mil testes genéticos para 10 mil condições clínicas. 

Nesse mesmo ano, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estimava o surgimento de dois a três novos testes por semana. 

No Brasil o Hospital Albert Einstein possui o PREDICTA que atualmente é capaz de estudar 147 ou 563 genes com acompanhamento anual durante 5 anos pelo geneticista da instituição.

Os dados do genoma e das alterações gênicas podem ser utilizados na prevenção e  na intervenção médica com a ajuda da Inteligência Artificial. 

Na prevenção, o conhecimento dos riscos vai ajudar a elaborar estratégias de prevenção e diagnóstico precoce muito antes da doença manifestar sintomas clínicos visíveis. 

Um ótimo exemplo é a pesquisa da mutação do gene BRCA1 e BRCA2 que predispõe principalmente, ao câncer de mama e ovário.

A atriz Angelina Jolie quando descobriu que tinha uma mutação genética no gene BRCA-1 e Brca-2 decidiu retirar as duas mamas e, algum tempo depois, os dois ovaries, gerando muitas polêmicas na época

Do ponto de vista do tratamento, a personalização permite a escolha de drogas que minimizem efeitos colaterais e que produzam os melhores resultados de forma individualizada e não global.

A farmacogenética (farmacogenômica) nasceu da combinação das áreas de genética, bioquímica e farmacologia e trouxe evidências da relação causal entre o genótipo e a resposta a drogas, indicando padrões de variações fenotípicas de grande relevância clínica. 

Estes testes permitem a avaliação do potencial de resposta da terapia de escolha a determinada doença, podendo orientar a escolha terapêutica ideal para diversos tipos de câncer.

Em alguns casos, o conhecimento do nome e sobrenome do câncer permite a criação de imunoterápicos e vacinas.

Os EUA se destacam pela velocidade de produção e de disponibilização de produtos e serviços de MP no mercado.  Segundo a Personalized Medicine Coalition, o número de drogas, tratamentos e diagnósticos personalizados disponíveis passaram de 13 em 2006 para 113 em 2014. 

No Brasil, obviamente, as coisas são um pouco mais difíceis. Sem grandes investimentos do governo federal em pesquisa e desenvolvimento tecnológico, a medicina de precisão ainda caminha lentamente, e há pouco material bibliográfico sobre o assunto.

Entre os fatos mais relevantes em nosso país, destacam-se a criação da Brazilian Initiative on Precision Medicine (BIPMed) em 2015, uma iniciativa que envolve instituições de ensino e pesquisa públicas do estado de São Paulo. 

Em 2017 foi criada a Associação Brasileira de Medicina Personalizada e de Precisão.

Um dos esforços governamentais também na área foi o Projeto Genomas Raros, realizado em parceria com o Hospital Albert Einstein com o objetivo de sequenciar genomas completos de indivíduos brasileiros com doenças raras de suposta base genética e risco hereditário de câncer. 

A combinação de tecnologia e conhecimento adquirido vem modificando a forma de atuação da medicina ao longo dos anos, mas quando se trata de uma pandemia, ou de uma doença grave capaz de acometer milhões de pessoas, não há como fugir dos testes em massa

Vimos isso acontecer nos últimos meses, quando laboratórios de diferentes países começaram a testar suas fórmulas em grupos cada vez maiores de voluntários.

Mas, para outros problemas de saúde, incluindo diversos tipos de câncer, doenças autoimunes e neurodegenerativas, o tratamento diferenciado da medicina de precisão pode fazer uma grande diferença. 

Quem mais tem a ganhar, contudo, são os pacientes. Com métodos humanizados, acompanhamento médico mais próximo e atenção aos detalhes únicos do organismo de cada pessoa, a medicina de precisão consegue oferecer tratamentos mais eficientes (por serem personalizados), sem prejudicar a qualidade de vida do paciente (por apresentarem menos efeitos colaterais).

Isso também traz benefícios para o profissional da saúde, que pode focar mais no paciente, elaborando diagnósticos mais precisos e detalhados, pois estudando melhor o  caso, o médico pode inclusive conhecer mais sobre uma doença.

Embora a MP seja um grande avanço na forma com que a saúde humana é tratada, ela não deve representar uma quebra de paradigma total. 

É uma metodologia que demanda tempo e investimentos para funcionar, e o tratamento diferenciado também tende a ter um custo mais elevado para o paciente  ficando restrita à uma parcela mais abastada da população, que pode arcar com os custos dos tratamentos personalizados que no momento não são contemplados pelos planos de saúde e pelo SUS.

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Gustavo Safe é diretor e médico especialista em endometriose no Centro Avançado em Endometriose e preservação da fertilidade, Clínica Ovular Fertilidade e Menopausa e Instituto Safe. Estudioso dos assuntos relacionados à saúde da mulher com enfoque na dor pélvica, infertilidade, preservação da fertilidade, endometriose, endoscopia ginecológica e cirurgias minimamente invasivas.

Se você tem dúvidas ou quer sugerir temas para a coluna, envie e-mail para gustavo_safe@yahoo.com

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