O médico e a Inteligência artificial

O médico e a Inteligência artificial

O médico e a Inteligência artificial

A inteligência artificial poderá ajudar o médico a ser mais competente e resolutivo sem abrir mão de ser sutil e humano, capacidades essenciais.

O mais recente estudo da Demografia Médica no Brasil, realizado em parceria da  Universidade de São Paulo (USP) e com a colaboração entre o Conselho Federal de Medicina (CFM), trouxe informações detalhadas sobre a população de médicos e seu exercício profissional.

Dados de 2020 mostram o Brasil com 2,4 médicos por mil habitantes, a mesma taxa do Japão, México e Polônia e muito perto do Chile (2,5), Estados Unidos (2,6), Canadá (2,7) e Reino Unido (2,8), embora abaixo da média dos países da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) que é de 3,4 por mil habitantes. 

A Organização Mundial de Saúde (OMS) não possui um parâmetro específico e o  Governo Federal utiliza como referência a proporção encontrada no Reino Unido (2,8) que, depois do Brasil, tem o maior sistema de saúde público de caráter universal orientado pela atenção básica.

Entre 2010 e 2020, o país ganhou 180 mil novos médicos com um aumento superior ao crescimento da população em geral (1,7 para 2,4 por 1 mil habitantes).

Muito desse aumento se deu por causa da política de abertura deliberada de escolas médicas e pela expansão de vagas de graduação acentuada a partir de 2013 pela Lei Mais Médicos.

Em 2018 em Belo Horizonte tínhamos 17.906 médicos para 2,5 milhões de habitantes, o que dá uma razão de 7,09 profissionais por mil habitantes. 

Este dado mostra que precisamos que haja uma correção da distorção na distribuição dos profissionais entre interior e capital em Minas Gerais e em todo o Brasil.

Em janeiro de 2020, de todos os 478.010 médicos em atividade no Brasil, 61,3% deles possuíam um ou mais títulos de especialista, enquanto os outros 38,7% não tinham título em nenhuma especialidade.

Considerando apenas as 55 especialidades médicas oficialmente reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina e pela Associação Médica Brasileira, tínhamos 11,3% em Clínica Médica, 10,1% em Pediatria, 8,9% em Cirurgia Geral, 7,7% em , 5,9% em Anestesiologia, 4,6% em Medicina do Trabalho, 4,1% em Ortopedia e traumatologia, 4,1% em Cardiologia, 3,6% em Oftalmologia e 3,3%  em Radiologia e Diagnóstico por Imagem. 

Quando se avalia a evolução do trabalho médico do Brasil, houve um aumento no número de horas trabalhadas por semana que geram um impacto negativo na qualidade de vida e na qualidade dos serviços e da assistência segundos dados de 2014 e 2019.

O percentual de médicos com quatro ou mais vínculos passou de 24% para 44% em cinco anos, com 32% trabalhando mais de 60 horas por semana em 2014 e 46%, em 2019, mantendo-se os mesmos índices de trabalho em consultório próprio e plantão.

Na realidade esse aumento da carga horária de trabalho foi visando uma manutenção de renda, pois segundo o estudo, a percepção foi de que em anos anteriores à pesquisa, eles tiveram remuneração reduzida, condições de trabalho pioradas e carga horária aumentada. 

Vale lembrar que são dados de antes da pandemia da Covid 19, que com certeza agravou este cenário. 

O futuro da medicina tem sido determinado pelos rumos do sistema de saúde, pelas escolhas individuais dos médicos, pelo mercado, pelas políticas públicas e atualmente pela inteligência artificial que pode melhorar a qualificação e a sobrecarga existente 

Um médico artificial conceitualmente seria um médico que não é natural, um médico dotado de inteligência artificial, um robô.

O conceito de inteligência artificial (I.A.) refere-se a um conjunto  de métodos voltados a construir um intelecto similar ao humano, isto é, capaz de aprender e realizar intervenções práticas.

Tudo acontece graças ao suporte de tecnologias como big data, machine learning e algoritmos sofisticados.

Estamos diante de um período da história em que as revoluções ocorrem com uma frequência quase diária, os avanços são cada vez mais rápidos e o que é moderno hoje pode se tornar ultrapassado semana que vem e obsoleto daqui a alguns meses. 

Há centenas de anos, a humanidade sonha com objetos dotados de certa inteligência, capazes de executar ações complexas e de pensar.

Surgida em meados dos anos 60, a popularmente chamada I.A. consistia em equipamentos, máquinas e robôs com capacidade de entender, processar e executar funções automatizadas, antes feitas apenas por pessoas. 

O ser humano apresenta uma capacidade de raciocinar com base nas suas percepções e sensações, assimilar esse pensamento, conectar com experiências anteriores e, por fim, executar uma tarefa. 

A ideia seria integrar essas capacidades em máquinas que ajudariam as pessoas em funções específicas ou até mesmo substituiriam pessoas em suas funções, liberando essa pessoa para outra tarefa mais complexa. 

Os especialistas afirmam que não vêm as máquinas substituindo os médicos, nem agora e nem no futuro e que essa não é a meta das aplicações de inteligência artificial na área da saúde, pois a inteligência artificial não substitui seres humanos em tarefas que exigem tomada de decisão. 

O que vai ocorrer é a substituição  da forma de realizar as tarefas, mudando o jeito como elas são feitas e desempenhadas.  

A inteligência artificial vai ser tornar assim  o novo estetoscópio dos médicos que precisam se reinventar, aprimorar e evoluir mais do que nunca.

Do smartwatch que registra os batimentos cardíacos e pode salvar vidas até um complexo algoritmo capaz de diagnosticar pacientes através da análise de exames, a tecnologia está cada vez mais presente no setor da saúde. 

Mais do que só tecnologia, a inteligência artificial vem sendo cada vez mais discutida e implementada na área, trazendo ganhos significativos.

Segundo dados do CB Insights, as centenas de startups de inteligência artificial que atuam no setor de saúde e movimentam bilhões desde 2013.

A palavra que define hoje a I.A. na medicina é suporte. Tal qual todos os exames que temos à disposição na prática clínica diária, os sistemas já conseguem ser precisos em avaliações.

Hoje, os software são capazes de diagnosticar pacientes em tempo recorde e com uma precisão maior do que a alcançada por médicos humanos – o que não significa que as máquinas estão substituindo os homens. 

As máquinas têm uma capacidade de processamento muito maior e não contam com o fator cansaço, o que faz com que os erros de diagnóstico sejam menores, ao mesmo tempo que apenas o ser humano tem uma sutileza na condução do diagnóstico que algoritmo nenhum consegue ter. 

Um ponto muito importante é que a inteligência artificial precisa da inteligência médica para ser assertiva e, de fato, inteligente. 

Para atingir feitos como o rápido e preciso diagnóstico, as máquinas precisam de uma grande base de dados para aprender e serem treinadas. 

Dentre esses dados, estão exames e prontuários médicos que pertencem ao paciente. Qualquer uso sem autorização prévia pode gerar punições na esfera legal.

De acordo com a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD), que entrou em vigor em agosto de 2021, informações relacionadas à saúde dos cidadãos são consideradas dados pessoais sensíveis, o que exige um maior cuidado por parte dos coletores e tratadores de informações. 

O uso compartilhado desse tipo de informação com objetivo de obter vantagem econômica, por exemplo, é vedado pela lei. 

Em um cenário futuro, especialistas acreditam que as pessoas farão uma espécie de doação de dados como fazem doação de sangue hoje em dia.

No Brasil, foi criado o projeto de lei 21/2020 para regular o uso da Inteligência Artificial na medicina. O texto visava definir os direitos e deveres de empresas, pessoas físicas, poder público e clínicas que têm a intenção de utilizar essa tecnologia. 

Entre os fundamentos abordados na lei estão os direitos humanos, a pluralidade, aigualdade, a não discriminação, a livre iniciativa e a privacidade.

Apesar do I.A. ter o potencial de melhorar quase todos os aspectos do setor de atendimento em saúde, muitos médicos ainda são céticos sobre o que vai acontecer.  

O ceticismo tem origem nas preocupações que esses tipos de mudança podem resultar no fim da relação médico-paciente e na perda da vocação da medicina como nós conhecemos. 

Teoricamente, a partir do momento que as tarefas repetitivas forem automatizadas por soluções baseadas em IA, os médicos teriam mais tempo para atividades de mais alto valor agregado, como falar com pacientes sobre seu diagnóstico e discutir as diversas opções de tratamento com mais calma. 

Infelizmente os planos de saúde, os consórcios, hospitais e empresas de saúde não parecem estar preocupados com a vocação e valorização do médico.

Claro que ainda não existem robôs capazes de substituir o trabalho médico em sua totalidade mas é inegável  que isto irá acontecer, mas a questão ainda é mais ética e menos tecnológica.

Quando você vai ao médico, você está colocando sua vida sob responsabilidade de outra pessoa. Os softwares não têm esse comprometimento  e nem são capazes de responder por isso.

Humanos são muito bons em estabelecer conexões emocionais, expressar empatia, e dar diagnóstico centrado no paciente e estratégias de tratamento adequadas.

A inteligência artificial vai nos ajudar cada vez mais a individualizar os tratamentos.

O que a medicina precisa é que  a Inteligência artificial e a inteligência médica andem lado a lado, de mãos dadas com o médico como um verdadeiro maestro destas novas tecnologias.

Leia também: Melatonina, uma luz na escuridão

Gustavo Safe é diretor e médico especialista em endometriose no Centro Avançado em Endometriose e preservação da fertilidade, Clínica Ovular Fertilidade e Menopausa e Instituto Safe. Estudioso dos assuntos relacionados à saúde da mulher com enfoque na dor pélvica, infertilidade, preservação da fertilidade, endometriose, endoscopia ginecológica e cirurgias minimamente invasivas.

Siga o Centro Avançado em Endometriose nas redes sociais para ver informações e dicas sobre a saúde da mulher.

Desafio da Reprodução Assistida na endometriose intestinal

Desafio da Reprodução Assistida na endometriose intestinal

Desafio da Reprodução Assistida na endometriose intestinal.

A Reprodução Assistida têm o papel de auxiliar na resolução dos problemas de infertilidade humana. É possível realizar a técnica mesmo com endometriose?

Endometriose é a presença de endométrio, epitélio que reveste a cavidade interna do útero fora do útero infiltrando os órgãos da pelve e abdome como o intestino por exemplo.

Com o avanço nos conhecimentos e a melhora dos equipamentos de imagem, o diagnóstico clínico passou a ter  enorme relevância ficando para a cirurgia apenas o papel de confirmar, estadiar e tratar a doença em mulheres sintomáticas.

Endometriose provoca infertilidade segundo dados da literatura com acometimento intestinal cada vez mais presente.

A endometriose deve ser considerada como um problema sistêmico em relação às questões reprodutivas independente de onde esteja com principais mecanismos de infertilidade a distorção anatômica, a diminuição da reserva ovariana, a baixa qualidade oocitária e embrionária, a implantação deficient com fluido peritoneal citotóxico na função dos espermatozóides e na sobrevivência do embrião.

Várias metanálises mostram que as mulheres com endometriose submetidas a Fertilização In Vitro apresentam piores taxas de fecundação, maior taxas de perdas gestacionais, menores taxas de implantação e taxa aumentada de complicações obstétricas em relação às mulheres sem endometriose.

A cirurgia é importante no tratamento da endometriose, restabelecendo  a anatomia,  aliviando a dor e diminuindo a resposta inflamatória, principalmente após o advento da laparoscopia com imagens em 3D, resolução 4k que com um melhor planejamento cirúrgico com equipe multidisciplinar possibilitou abordagens até então pouco realizadas.

A ESHRE através dos seus guidelines mais antigos coloca que a eficácia da cirurgia da endometriose antes da FIV não estaria bem estabelecida.

Um artigo (*) publicado no JMIG em 2021,  Impact of Surgery for Deep Infiltrative Endometriosis before In Vitro Fertilization: A systematic Review and Meta-analysis” mostrou que existem evidências suficientes para mostrar o papel da  cirurgia da endometriose antes da FIV.

Grande parte dos cirurgiões (geral, coloproctologista e oncológico) não tem formação em infertilidade e muito menos são especialistas na endometriose. 

Da mesma forma, vários centros de reprodução humana não têm protocolos específicos para endometriose por acreditarem que a FIV seja soberana e não agrava os sintomas, não acelera a sua progressão ou aumenta a sua recorrência. Muito diferente do que vivenciamos na prática.

Nós médicos não temos obrigação de fim e sim de meio, ou seja, precisamos informar e oferecer o melhor,  mais seguro  e com melhores resultados.

A Fertilização In Vitro não é tratamento de endometriose!

Ela é uma ferramenta muito importante na abordagem da infertilidade em qualquer paciente, ainda mais com endometriose.

Na busca por respostas às vezes precisamos esquecer as generalizações e traçar limites: Como proceder com uma paciente infértil com endometriose no reto (2 cm e 30% da circunferência)?

Um ponto a favor da FIV seria no caso de paciente assintomática, sem dor. Será que existe endometriose intestinal assintomática? Análise difícil como separar o joio do trigo.

Outro ponto a favor da FIV  na vigência de sintomas seria a eficácia do bloqueio prolongado da endometriose por 3-6 meses (com análogo do Gnrh) com melhora em até 4 vezes dos resultados de gravidez. 

Em contrapartida,  perderíamos menos tempo com a realização de uma cirurgia completa da endometriose, sem contar com os efeitos semelhantes à menopausa provocados pela medicação.

Diante da questão tempo, pode-se propor uma coleta de óvulos com fertilização de embriões que serão congelados e transferidos após a cirurgia. 

Apesar do aumento do número de clínicas de reprodução assistida os valores são elevados, as medicações caras e os procedimentos não são contemplados pelos planos de saúde e muito menos pelo SUS.

Publicada no D.O.U dia 19.11.92-seção I, página 16053, as normas éticas para a utilização das técnicas de reprodução assistida  tem como um dos princípios gerais:

 “As técnicas de Reprodução Assistida (RA) têm o papel de auxiliar na resolução dos problemas de infertilidade humana, facilitando o processo de procriação quando outras terapêuticas tenham sido ineficazes ou ineficientes para a solução da situação atual de infertilidade”

Cirurgia deve ser primeira linha diante do envolvimento intestinal pela endometriose com significância estatística (OR-2,43) conforme artigo citado (*).

Embora a razão exata da melhora possa trazer dúvidas, o restabelecimento da anatomia favorece e muito a punção e coleta ovular. 

Um eventual dano a reserva ovariana depende do procedimento realizado e do cirurgião. Aí temos um problema na escassez de serviços capazes de realizar esta cirurgia com mínimos danos e máximos benefícios independente da forma de remuneração (planos de saúde, SUS ou particular).

 As complicações obstétricas são mais frequentes em pacientes de reprodução assistida e agravadas na presença da endometriose. 

A gravidez também não é tratamento da endometriose. Algumas mulheres têm a doença controlada durante a gestação mas com riscos obstétricos elevados.

Alguns desses riscos são a placentação anômala, abortos espontâneos, pré-eclâmpsia, retardo de crescimento intra-uterino, placenta prévia, descolamento prematuro de placenta, hemorrágias anteparto, parto prematuro, ruptura uterina, cesariana, recém-nascido de baixo peso, natimorto e hemorragias pós-parto.

Postergar cirurgia aumenta morbidade e mortalidade, mesmo em pacientes sem menstruar devido aos risco de perfuração intestinal ou obstrução conforme alguns raros relatos na literatura.

Não podemos esquecer que a cirurgia e a FIV também apresentam taxas de complicações que não podem ser negligenciadas.

Na FIV temos hiperestímulo em até 7%,  sangramento em 1,3%, infecção em 0,9% e piora da endometriose em 0,4% conforme artigo(*).

Na cirurgia, as complicações maiores e menores variam de 3 a 7% em função da gravidade da doença e do serviço onde é realizada.

O último ponto a ser considerado são os fatores prognósticos como a idade, a reserva ovariana, a paridade e o fator masculino que têm pesos diferentes mas ajudam na seleção daquelas pacientes que se beneficiaram mais rapidamente da reprodução assistida! 

O contraponto vem da necessidade do bom senso médico prevalecer em priorizar a fertilização in vitro sem falhas da cirurgia ou priorizar a cirurgia sem falhas de FIV!

A mulher moderna de hoje tem mais conhecimento devido a globalização e é muito mais exigente que a mulher do passado na sua busca por resultados.

Precisamos conciliar a medicina baseada em experiência e a medicina baseada em evidência com a medicina baseada em inteligência.

Em um futuro próximo, a inteligência artificial (computador) vai nos ajudar a analisar todas as variáveis de uma pessoa, selecionando não necessariamente o melhor estudo com as melhores evidências e sim o que melhor atende aquela paciente de forma individualizada.

Gustavo Safe é diretor e médico especialista em endometriose no Centro Avançado em Endometriose e preservação da fertilidade, Clínica Ovular fertilidade e menopausa e Instituto Safe. Estudioso dos assuntos relacionados à saúde da mulher com enfoque na dor pélvica, infertilidade, preservação da fertilidade, endometriose, endoscopia ginecológica e cirurgias minimamente invasivas.

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Meditação e mindfulness na endometriose

Meditação e mindfulness na endometriose

(foto: Pexels)

Meditação e mindfulness na endometriose

Atualmente palavras como mindfulness (atenção plena) e meditação estão se tornando frequentes na abordagem da endometriose.

A endometriose é uma doença enigmática que interfere na qualidade de vida e equilíbrio de cerca de seis milhões de mulheres brasileiras em idade fértil.

Mas porquê algumas mulheres desenvolvem a endometriose e outras não? O que pode definir a gravidade da doença e a sintomatologia? Porque temos doenças semelhantes com manifestações diferentes e respostas diversas?

A medicina tem investigado todas estas perguntas, mas as teorias que associam a doença a fatores imunológicos, hormonais e/ou genéticos não conseguem explicar tudo. Alguns estudos apontam, inclusive, para perfis de comportamento mais propensos a desenvolver, como mulheres modernas que trabalham demais e colocam a carreira acima de qualquer necessidade, retardando a maternidade.

Diante disto, a teoria que consegue melhor explicar estas questões é a epigenética,  uma ciência que busca compreender as mudanças reversíveis na expressão gênica, ou seja, os componentes que podem modificar como os genes são lidos sem alterar a sequência de nucleotídeos do DNA. 

As modificações epigenéticas podem ser transmitidas ao longo das gerações, sendo herdadas no momento da divisão das células, atuando na formação de diferentes fenótipos entre os indivíduos.  

Conheça os benefícios da meditação para a saúde

Os benefícios da meditação para a saúde física e mental são a redução de estresse, a diminuição de sintomas depressivos, o controle da ansiedade, a potencialização do autoconhecimento e da autoestima, o desenvolvimento do foco nas atividades, a redução da perda da memória, a ampliação das emoções positivas e a redução de vícios.

Em um artigo de revisão   “ O impacto do Mindfulness no controle da expressão gênica: uma revisão integrativa”  mostrou o impacto da meditação e mindfulness nas células imunes e marcadores inflamatórios relacionados ao estresse.

Mindfulness é meditação, mas meditação não é mindfulness!

Os mais críticos dizem que mindfulness é meditação de americano, estilo fast-food. Quem a defende, afirma que é um treino mental e traz os benefícios da prática milenar de forma laica, para o homem moderno.

Ensinamentos de Buda o termo mindfulness foi cunhado em 1979 pelo professor Jon Kabat Zinn, na Universidade do Massachusetts, nos EUA, onde também foram feitos os primeiros estudos em pacientes que sofriam com dores crônicas. 

Adepto do budismo zen, Kabat Zinn sistematizou algumas técnicas que aprendeu após anos de meditação e ioga. 

Mindfulness é essencialmente uma tomada de consciência do que está surgindo momento a momento, o que naturalmente inclui a prática da meditação. 

Quando você está sendo consciente intencionalmente, está percebendo e prestando atenção a pensamentos, sentimentos, comportamentos e movimentos, e também aos efeitos dessas experiências em você, nas relações que você tem e nas situações de vida que você esteja vivendo.

Mindfulness seria o tornar-se consciente ao invés de fazer coisas simplesmente no automático, alimentando porventura padrões de pensamentos que influenciam no bem estar emocional e mental.

A meditação normalmente se refere a uma prática formal de meditação, geralmente praticada com a pessoa sentada ou deitada em uma superfície. 

Existem muitos tipos de meditação como a meditação da consciência da respiração, meditação da bondade amorosa, meditação com foco em repetição de mantras, meditação com visualização, meditação baseada em repetição de sons, etc.

A meditação é uma prática intencional, onde você se concentra para aumentar a concentração, desenvolver uma atitude de calma e serenidade, e muito provavelmente desenvolver uma capacidade de equilíbrio ou inteligência emocional. 

O autoconhecimento é a maneira que temos para entender a nós mesmos em todas as esferas da vida, permitindo que você descubra suas qualidades, capacidades, bem como seus pontos que devem ser melhorados, facilitando a compreensão  do que você tem e realmente precisa.

O diagnóstico tardio da endometriose assim como o diagnóstico precoce podem ser prejudiciais e estigmatizantes nos dias de hoje. Definir o momento preciso e ajustar o equilíbrio entre fazer menos e mais deve ser o desafio. 

Neste contexto entra o equilíbrio emocional e a inteligência emocional necessárias ao médico e ao paciente.

Equilíbrio emocional é quando se tem consciência de todo o processo emocional, permitindo reconhecer, nomear e transformar nossas experiências emocionais sem transferir a responsabilidade sobre nossos sentimentos e sensações.

A inteligência emocional é um conceito da psicologia usado para designar a capacidade do ser humano de lidar com as emoções. 

Já imaginou o que acontece com as mulheres ao receberem o diagnóstico de endometriose neste mundo globalizado? 

Elas vão imediatamente encontrar na internet informações de que a endometriose é uma doença que não tem cura, ou que o seu tão sonhado desejo em ser mãe pode estar comprometido e que vai ter que se acostumar a sentir dor ou usar remédio durante toda a sua vida. 

Se continuar pesquisando sobre o tratamento, vão perceber  que caso precisem de cirurgia, ela provavelmente não será única, com risco de colocação de bolsa protetora mesmo se realizada com os melhores profissionais  em grandes centros de forma particular com cirurgias que variam de 20 a 50 mil reais.

Ninguém está preparado para isto!

É verdade que temos muita informação e desinformação associada a endometriose e é por isso que a portadora de endometriose não pode perder o foco, pois estes e outros fatores geram um alto estresse psicológico que são capazes de potencializar os danos provocados pela endometriose  gerando um ciclo vicioso, em especial nos quadros dolorosos.

Em um artigo “ A Single-blind, randomized, pilot study of a brief mindfulness-based intervention for the endometriosis-related pain management de um grande amigo (Dr Marco Aurélio Pinho de Oliveira e cols) especialista da endometriose parece ser um dos primeiros neste formato randomizado a mostrar de forma objetiva o benefício da intervenção baseada em mindfulness no manejo da dor. 

Os resultados mostraram que a intervenção ajudou  a trabalhar a dimensão afetiva da dor, com necessidade de focar e valorizar experiências positivas e prazerosas mesmo com dor, embora tenha ajudado pouco na percepção da redução do estresse pelo paciente.

A  melhora da dismenorreia (cólica menstrual) e da dispareunia (dor na relação sexual) não tiveram impacto significativo no trabalho.

Ansiedade e estresse interferem negativamente em qualquer quadro de dor crônica (não são privilégio da endometriose) e alteram negativamente a percepção que as pessoas têm de si mesmas e da própria dor. 

É necessário avaliar caso a caso, e verificar o que veio primeiro: os sintomas psicológicos ou a dor crônica e demais desconfortos trazidos pela endometriose? 

A prevalência de depressão em pessoas com doenças crônicas é alta e também foi constatada nas portadoras de endometriose, acometendo principalmente as que referem dor crônica e constante (aproximadamente 80%).

Leia também sobre o perfil psicológico da mulher com endometriose

A cada dia percebo a importância de se utilizar todas as ferramentas disponíveis no tratamento das doenças sem precisar dividir a origem das terapias uma vez que os conceitos do oriente podem beneficiar e muito a ciência e a medicina convencional do ocidente.

O mindfulness que tem raízes fortes no passado, está mais do que nunca atual e pode ajudar a resetar a nossa vida neste terceiro milênio , iluminado caminhos de atenção plena  a uma vida mais mindful.

Orientação à família (especialmente ao parceiro), grupos de apoio, psicoterapia, atividade física, práticas de relaxamento e controle da dor são algumas opções de estratégias para lidar com os sintomas e buscar maior qualidade de vida.

Precisamos sim ter um embasamento mínimo para nos nortear sem esquecer conceitos tentando sempre agregar e não separar.

Gustavo Safe é diretor e médico especialista em endometriose no Centro Avançado em Endometriose e preservação da fertilidade, Clínica Ovular fertilidade e menopausa e Instituto Safe. Estudioso dos assuntos relacionados à saúde da mulher com enfoque na dor pélvica, infertilidade, preservação da fertilidade, endometriose, endoscopia ginecológica e cirurgias minimamente invasivas.

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A importância da equipe multidisciplinar no tratamento da endometriose

A importância da equipe multidisciplinar no tratamento da endometriose

A importância da equipe multidisciplinar no tratamento da endometriose

Juntos somos mais fortes contra a endometriose, doença da mulher moderna.

Apesar da endometriose ter sido descrita por Hipócrates há 400 anos A.C., ser a  primeira doença a ter um congresso mundial e possuir um dos maiores números de publicações científicas na atualidade, ela ainda é considerada por muitos uma doença enigmática.

Realmente ela é desafiadora no diagnóstico devido ao atraso de até 10 anos, no controle dos seus sintomas e efeitos colaterais dos tratamentos, na complexidade do tratamento cirúrgico e na dificuldade reprodutiva que provoca.

A pelve feminina abriga sistemas distintos como o sistema geniturinário, intestinal, músculo esquelético , vascular entre outros. A presença de todas estas estruturas juntas torna a pelve uma região difícil e delicada que requer atenção e respeito.

Por isso é preciso trabalhar em equipe. Unir os melhores exames diagnósticos, os melhores medicamentos, os melhores equipamentos cirúrgicos e os melhores profissionais. Juntos somos mais fortes!

A medicina baseada em evidência coloca claramente a importância de uma equipe multidisciplinar para o sucesso do tratamento da endometriose. (Evidência A)

A multidisciplinaridade corresponde à busca da integração de conhecimentos por meio do estudo de um objeto de uma mesma e única disciplina ou por várias delas ao mesmo tempo.

Infelizmente não é isto o que acontece em muitos lugares do Brasil e do Mundo! 

O atendimento adequado à portadora de endometriose não  é acessível a todas as mulheres pela escassez de bons profissionais e centros especializados seja nas capitais do Brasil ou no interior. Encontrar profissionais especialistas que atendam pelo SUS ou plano de saúde é complicado.

Foi pensando nisso que participei da fundação em 1998 do primeiro Centro de Endometriose do Brasil em Belo Horizonte, o CENDO, com o objetivo de oferecer em um só lugar um tratamento de excelência na abordagem da endometriose.

Naquele momento oferecemos atendimento especializado para as portadoras de endometriose através de planos de saúde, particular e até sem ônus. O não reconhecimento pelos planos, a péssima remuneração e as condições inadequadas de se realizar cirurgia com excelência inviabilizaram o projeto após alguns anos.

 O mundo científico só começou a perceber os reais benefícios de uma equipe multidisciplinar a partir de  2008, na época do Congresso Mundial de Endometriose em Melbourne na Austrália. Durante o evento foram lançadas propostas para desenvolvimento de abordagens de excelência da em três diferentes níveis.

 No primeiro nível  um ginecologista estudioso da endometriose deveria ser capaz de entender, diagnosticar, abordar e tratar a doença adequadamente, inclusive , realizando cirurgias de alta complexidade de forma minimamente invasiva. 

Um especialista da endometriose!

O cirurgião ginecologista especialista da endometriose precisa ser um cirurgião pélvico e ter conhecimento da anatomia, da fisiologia, das técnicas cirúrgicas e das diferentes vias de acesso para tratar não só o útero e os anexos.

No segundo nível, o especialista coordenaria uma equipe multidisciplinar na abordagem da endometriose com interação e trocas de conhecimento. Teríamos assim um atendimento centralizado com um funcionamento coordenado e harmônico. 

Um Centro de endometriose!

Este cirurgião da endometriose por melhor formado que seja e por mais experiência que tenha, precisa contar com apoio de especialistas em cirurgias do aparelho intestinal (cirurgia geral, coloproctologia, oncológico),  cirurgia do aparelho urinário  (urologista),  cirurgia do aparelho vascular e torácico não só para dividir responsabilidades, mas para aprimorar os conhecimentos, as técnicas e cuidados que vão garantir a segurança e o sucesso do tratamento cirúrgico da endometriose.

No terceiro nível a preocupação seria a de ensinar e divulgar essa abordagem especializada através de cursos e publicações com parcerias com hospitais, clínicas, faculdades,…

Foi com esse intuito que fundámos em 2014 em Belo Horizonte o Centro Avançado de Endometriose e preservação da fertilidade (CAE) e logo em seguida o curso para formação do médico especialista em endometriose.

Um dos pilares tem sido gerar crescimento e aprendizado entre os membros de forma contínua e saudável com um grupo unido e fraterno capaz de seguir este legado iniciado pelo meu pai, Dr Jorge Safe por muitos e muitos anos.

Uma equipe multidisciplinar amadurece e melhora cada vez mais a sua abordagem, diminuindo as taxas de complicação e aumentando o sucesso nos tratamentos sempre com o objetivo comum de individualizar a portadora de endometriose na busca pela cura. 

Este sucesso começa com cuidados importantes no atendimento da paciente pelas secretarias, administradoras que entendem a dor e o peso que elas carregam. No tratamento temos a ajuda de médicos (anestesista, cardiologista, clínico, infertileuta), fisioterapeuta, psicólogo, nutricionista, acupunturista, técnicos e enfermeiros.

É preciso mobilização para que estes profissionais sejam reconhecidos e valorizados por todos, em especial pelos planos de saúde e pacientes. Assim como o cirurgião especialista da endometriose precisa entender também de dor e infertilidade, o mesmo acontece com a nutricionista, a fisioterapeuta, a acupunturista e a psicóloga que precisam ampliar o conhecimento adquirido na faculdade  através de congressos, cursos, pós-graduações …

O dia da luta contra a endometriose no Brasil é o dia 13 de março, mês amarelo, mês da conscientização. Neste ano de 2022, o objetivo do CAE será divulgar e valorizar a importância dos tratamentos multidisciplinares,  ajudando as mulheres a terem acesso a elas. Contamos com a ajuda de todos!

Gustavo Safe é diretor e médico especialista em endometriose no Centro Avançado em Endometriose e preservação da fertilidade, Clínica Ovular fertilidade e menopausa e Instituto Safe. Estudioso dos assuntos relacionados à saúde da mulher com enfoque na dor pélvica, infertilidade, preservação da fertilidade, endometriose, endoscopia ginecológica e cirurgias minimamente invasivas.

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Endometriose e infertilidade: entendas as causas e os tratamentos

Endometriose e infertilidade: entendas as causas e os tratamentos

(Foto: Reprodução/Pexels)

Endometriose e infertilidade: entendas as causas e os tratamentos

Neste mês da conscientização da endometriose, o março amarelo, velhas perguntas recebem  novas respostas.

Endometriose é a presença de endométrio, glândula ou estroma (epitélio que reveste a cavidade interna do útero) fora do útero com característica inflamatória, evolutiva e estrogênio dependente que acomete uma em cada dez mulheres em idade reprodutiva.

A endometriose parece estar cada vez mais prevalente (número de casos existentes de uma doença em um dado momento, antigos e novos) o que gera um questionamento se o seu aumento seria decorrente de fatores de risco (mulher moderna que menstrua cada vez mais, retarda a gestação, amamenta menos e têm menos filhos), se estamos fazendo mais diagnósticos devido a melhora dos métodos propedêuticos ou ambos.

A endometriose tem como padrão ouro para se fazer o diagnóstico o procedimento cirúrgico (Laparoscopia) através da visualização e do estudo histopatológico das biópsia realizadas, embora nos dias de hoje o papel da cirurgia seja de confirmar, estadiar e tratar a doença adequadamente em um mesmo tempo cirúrgico.

Na prática percebo que a incidência (frequência com que surgem novos casos de uma doença num intervalo de tempo)  parece continuar a mesma, principalmente pela falta de trabalhos e meios diagnósticos não invasivos, baratos e reprodutíveis capazes de dizer o contrário.

Em contrapartida é visível no nosso dia a dia como a gravidade dos casos vêm aumentado com diagnósticos ainda tardios apesar de todas as tentativas em divulgar e conscientizar sobre a doença.

Se digitarmos hoje em um site de busca de artigos médicos (Pub med) a palavra endometriose e infertilidade, teremos mais de 1500 artigos disponíveis nos últimos 5 anos, pesquisas com objetivo de nos ajudar a dar novas respostas a velhas perguntas.

Endometriose e infertilidade: quais são as causas?

Existe uma relação positiva entre endometriose e infertilidade primária (mulher que nunca engravidou) em 26 a 39% dos casos. Se considerarmos infertilidade secundária (mulher que já engravidou), os valores são de 12 a 25% dos casos segundo dados da literatura quando afastada outras causas.

Endometriose e infertilidade: As mulheres modernas estão tendo mais dificuldade para engravidar devido a endometriose? Sim.

A endometriose está mais prevalente e em estágios mais avançados associado ao fato de que as mulheres estão tendo filhos mais velhas. A idade é o principal fator de risco para desenvolver endometriose e infertilidade.

A endometriose deve ser considerada como um problema sistêmico em relação às questões reprodutivas independente de onde esteja (doença peritoneal, infiltrativa retroperitônio, ovariana ou intestinal) estando presente em até 45% das mulheres inférteis no cenário atual.

Possíveis mecanismos de infertilidade provocado pela endometriose são a distorção anatômica, diminuição da reserva ovariana, baixa qualidade oocitária e embrionária, implantação deficiente, fluido peritoneal com altas concentrações de citocinas, fatores de crescimento com macrófagos ativados, efeito tóxico na função dos espermatozóides e na sobrevivência do embrião, expressão aberrante de genes no endometrio eutópico e ectópico.

A fertilização in vitro (FIV) tem melhorado as taxas de gravidez nestas mulheres? Sim.

Vários estudos mostram que apesar das pacientes com endometriose submetidas a  FIV apresentam piores taxas de fecundação, maior taxas de perdas gestacionais, menores taxas de implantação e taxa aumentada de complicações obstétricas (aumento nas taxas de trabalho de parto prematuro, ciur, pré-eclâmpsia,…) em relação às mulheres sem endometriose, a FIV otimiza e muito a gestação sem provocar perda de tempo, fator prognóstico importante neste processo.

Apesar dos grandes avanços nas técnicas de reprodução assistida os resultados nestes grupos de pacientes com endometriose continuam desafiadores com melhora apenas quando realizamos um bloqueio prolongado da doença por 3-6 meses com medicação (análogo do Gnrh) ou após a realização de uma cirurgia inicialmente ótima ou sub ótima.

O advento de novas tecnologias, a melhora das habilidades cirúrgicas têm ajudado as mulheres com endometriose a engravidar? Sim.

A cirurgia tem papel importante em tratar a endometriose, restabelecer a anatomia,  aliviar a dor e diminuir a resposta inflamatória provocada pela endometriose, otimizando a gravidez.

O acesso laparoscópico (robótico opcional), a melhora do treinamento dos cirurgiões, a formação de equipes cirúrgicas multidisciplinares e o melhor planejamento cirúrgico tem contribuído para o maior sucesso reprodutivo destas pacientes tratadas em relação às não tratadas, otimizando a gravidez em ciclos naturais e induzidos com eventual  ajuda da FIV.

Um artigo de revisão sistemática e metanálise recentemente publicado no JMIG no final de 2021 deixa claro que existem evidências suficientes para mostrar que a cirurgia da endometriose melhora os resultados antes da FIV, diferente do que vinha sendo difundido por especialistas.

Um dos segredos consiste em tentar não postergar a gravidez após realizar uma cirurgia, pois temos maior sucesso e menor recidiva em comparação às pacientes operadas que aguardaram alguns anos para engravidar.

O estadiamento da endometriose associado a fatores prognósticos como idade, reserva ovariana, paridade e fator masculino têm pesos diferentes mas ajudam na seleção daquelas pacientes que se beneficiaram mais rapidamente da reprodução assistida! 

Publicada no D.O.U dia 19.11.92-seção I, página 16053, as normas éticas para a utilização das técnicas de reprodução assistida  tem como um dos princípios gerais:

  “As técnicas de Reprodução Assistida (RA) têm o papel de auxiliar na resolução dos problemas de infertilidade humana, facilitando o processo de procriação quando outras terapêuticas tenham sido ineficazes ou ineficientes para a solução da situação atual de infertilidade”

Importante ressaltar ainda que a FIV não é tratamento de endometriose!

Ela é uma ferramenta muito importante na abordagem da infertilidade em pacientes com endometriose!

Apesar do aumento do número de clínicas de reprodução assistida os valores ainda são elevados (decorrente dos custos altos e dolarizados de alguns materiais e equipamentos além das muitas exigências para se manter uma clínica segundo as normativas da Anvisa) e os procedimentos não são contemplados pelos planos de saúde e muito menos pelo SUS.

Da mesma forma, precisamos pontuar que a gravidez também não é tratamento da endometriose. Algumas mulheres têm a doença controlada durante a gestação mas com riscos obstétricos elevados.

Alguns desses riscos são a placentação anômala, abortos espontâneos, pré-eclâmpsia, retardo de crescimento intra-uterino, placenta prévia, descolamento prematuro de placenta, hemorrágias anteparto, parto prematuro, ruptura uterina, cesariana, recém-nascido de baixo peso, natimorto e hemorragias pós-parto.

A mulher moderna hoje tem mais conhecimento devido a globalização e é muito mais exigente que a mulher do passado, exigindo cada vez mais dos profissionais resultados melhores.

Nós profissionais da saúde não temos obrigação de fim e sim de meio, ou seja, oferecer a melhor assistência à paciente com informações relevantes para que ela possa decidir a melhor forma e de alcançar seus objetivos de acordo com as evidências. 

No início tínhamos a medicina baseada em experiência que foi substituída nos últimos 30 anos pela medicina baseada em evidência que gradativamente vem sendo substituída pela medicina baseada em inteligência (juntar experiência com evidência e individualização).

Em um futuro próximo, a inteligência artificial (computador) vai nos ajudar a analisar todas as variáveis de uma pessoa, selecionando não necessariamente o melhor estudo com as melhores evidências e sim o que melhor atende aquela paciente de forma individualizada.

Gustavo Safe é diretor e médico especialista em endometriose no Centro Avançado em Endometriose e preservação da fertilidade, Clínica Ovular fertilidade e menopausa e Instituto Safe. Estudioso dos assuntos relacionados à saúde da mulher com enfoque na dor pélvica, infertilidade, preservação da fertilidade, endometriose, endoscopia ginecológica e cirurgias minimamente invasivas.

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Termografia, uma tecnologia muito além da visão humana

Termografia, uma tecnologia muito além da visão humana

A termografia tem sido importante no processo de avaliação e documentação das patologias de tecidos moles, incluindo nervos periféricos, raízes nervosas, tendões, músculos e vasos sanguíneos, assim como disfunções articulares e ósseas

Hipócrates (440 anos antes de Cristo) usou a temperatura do corpo para fazer um diagnóstico ao aplicar a lama em um paciente e definir que as áreas secas da pele estavam doentes.

A pele é um órgão muito importante no controle da temperatura corporal que é regulada pelo sistema nervoso central e sistema nervoso autônomo.

Em 1800, na Inglaterra, o cientista Herschel percebeu que a luz branca era formada por várias cores, como as do arco-íris, mas os olhos humanos não são capazes de ver todas as faixas do espectro.

Uma delas é a radiação infravermelha que é uma radiação não ionizante na porção invisível do espectro eletromagnético que está adjacente aos

comprimentos de ondas longas, ou final vermelho do espectro da luz visível.

Mais de um século se passou para o homem conseguir enxergá-la através da termografia que vem do grego θερμ%u03CC (thermo), significado calor; e γραφ%u03AFα (grafia), que significa escrita.

Trata-se de uma técnica de registro gráfico das temperaturas por câmera de alto desempenho de diversos pontos do corpo por detecção da radiação infravermelha por ele emitido.

Ela está presente na indústria alimentícia, nos satélites, no controle de armazenamento de gases e combustíveis, em portos e aeroportos evitando entrada de doenças, contrabandos e terrorismo e na área da saúde onde ela começa a despontar.

Recentemente na pandemia da Covid-19 convivemos com o seu uso em alguns lugares (shoppings, aeroportos,…) onde a temperatura corporal das pessoas era avaliada em tempo real possibilitando acesso ou não.

A termografia está presente na medicina desde 1957 quando foi utilizada por R Lawson na avaliação da diferença de temperatura na pele de uma mama com tecido normal e uma com câncer.

Com a evolução da tecnologia, em 1980, para medir melhor as mudanças de calor, softwares foram adicionados às câmeras que hoje ficaram mais acessíveis.

Quando enfim começaram a ser usadas em pessoas, para fins diagnósticos, surgiu a necessidade de estabelecer diretrizes e protocolos para a interpretação das imagens.

Um dos princípios básicos utilizado é a simetria existente no corpo humano.

O aparelho consegue detectar a radiação infravermelha emitida pelo corpo, entregando o resultado de uma fisiologia normal ou alterada.

A emissão de calor da superfície do corpo humano é um processo dinâmico que pode ser alterado em diversos estados patológicos, como na inflamação.

A inflamação é uma resposta natural do corpo que acontece quando o organismo se encontra frente a uma infecção por agentes como bactérias, vírus ou parasitas, veneno ou quando há alguma lesão por calor, radiação ou trauma.

O processo inflamatório leva o organismo a produzir cinco sinais clássicos: calor, rubor (vermelhidão), tumor (inchaço, edema), dor e perda da função.

Calor e rubor são causados pela dilatação dos vasos e pelo aumento de fluxo sanguíneo no local inflamado.

A análise termográfica abrange os sistemas vascular, nervoso e musculoesquelético, ajudando na avaliação de processos inflamatórios,

condições endócrinas, neurológicas e oncológicas.

O exame de termografia pode ser usado em todas as áreas da medicina como na neurologia, otorrinolaringologia, gastroenterologia, ortopedia, ginecologia, etc.

O principal objetivo desta tecnologia aplicada ao campo da medicina é prevenir, detectar, monitorar e auxiliar na terapêutica de doenças.

Doenças como sinusite, bursites e tendinites, pneumonia, bronquite, colite espasmolítica, hérnias de disco, algumas endometriosis, tumores malignos de tireóide, de mama, de próstata, fibromialgia, isquemias em pés diabéticos e estudos avançados na detecção precoce da doença de Parkinson são alguns exemplos.

É um excelente método para visualizar a dor (aguda ou crônica) e ajudar a entender a causa funcional mostrando problemas fisiológicos como disfunções do Sistema Nervoso Autônomo além de mostrar áreas de dor, que são invisíveis para outros exames médicos.

A dor constitui uma das principais razões que levam os indivíduos a procurar atendimento em saúde.

Além de ser um importante sintoma clínico, também diz respeito a uma sensação e a uma experiência multidimensional, sendo, portanto, complexa e, na maioria das vezes, subjetiva, o que dificulta a sua abordagem.

É um exame totalmente seguro, sem contraste e sem radiação, tanto para gestantes, idosos ou crianças, e pode ser repetido quantas vezes forem necessárias sem risco ou dor para o paciente não possuindo assim nenhuma contraindicação.

Uma das funções também é guiar tratamentos, ou seja indicar o local preciso onde a intervenção deve ocorrer, diminuindo a margem de erro e aumentando o sucesso do tratamento.

A Plataforma Linda (que usa inteligência artificial) melhora a acurácia da mamografia, por meio da aplicação clínica da termografia, que ajuda os médicos a melhorar as análises e diagnósticos dados aos pacientes, minimizando exames complementares subjetivos (US) e biópsias  desnecessárias.

Vale lembrar que o exame não substitui a mamografia, mas auxilia na detecção precoce de lesões na mama em pacientes de risco.

Leia também: Dor na mama: o que você precisa saber?

A termografia também pode ser usada no diagnóstico de algumas doenças neurológicas, como a esclerose múltipla, quando o corpo deixa de regular adequadamente a temperatura do corpo, algo que pode ser detectado facilmente com a câmera infravermelha.

Programas de treinamentos e atividades físicas podem utilizar a termografia para otimizar a perda de peso.

Apesar da sua limitação em avaliar vísceras pélvicas femininas devido às influências hormonais do ciclo menstrual , ela tem demonstrado ser útil no dia a dia do especialista na abordagem da endometriose da parede abdominal e na abordagem da dor pélvica crônica decorrente de dores articulares, vasculares e musculares do assoalho pélvico.

A termografia tem sido importante no processo de avaliação e documentação das patologias de tecidos moles, incluindo nervos periféricos, raízes nervosas, tendões, músculos e vasos sanguíneos, assim como disfunções articulares e ósseas.

Além disso, fornece informações adicionais sobre algumas condições que não podem ser identificadas em testes radiológicos, eletroneuromiográficos ou em exames laboratoriais, como por exemplo, os casos dos pontos de gatilho da dor miofascial.

A rotina de um atleta que tem treinos desgastantes, jogos ou provas toda semana, pode resultar em um corpo cansado e lesionado, por isso um acompanhamento com a termografia tem sido recomendado.

Antes mesmo de sentir dores, atletas passam por exames para detectar qual parte do corpo está mais propensa a sofrer lesões.

Esse processo economiza tempo de recuperação e dinheiro, pois o investimento que seria feito no tratamento, é economizado pois a lesão é evitada a tempo, como se ela fosse tratada antes de acontecer.

Pensando em pessoas que não praticam esportes de alto rendimento, percebe-se também um grande benefício, pois se você sente alguma dor e busca um diagnóstico, essa lesão pode ser tratada com rapidez evitando que se agrave para um quadro mais sério.

Importante entender que estes avanços vão ajudar desde que precedidos de uma boa anamnese e um bom exame físico realizado por médicos que vão saber individualizar cada caso.

Gustavo Safe é diretor e médico especialista em endometriose no Centro Avançado em Endometriose e preservação da fertilidade, Clínica Ovular fertilidade e menopausa e Instituto Safe. Estudioso dos assuntos relacionados à saúde da mulher com enfoque na dor pélvica, infertilidade, preservação da fertilidade, endometriose, endoscopia ginecológica e cirurgias minimamente invasivas.

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Olá! Precisa de ajuda?