Fatores determinantes:

GENÉTICOS

Uma tendência familiar para a endometriose foi primeiramente sugerida em 1957, por relatos de cinco casos de irmãs com a doença.

O primeiro estudo formal para a análise genética da endometriose revelou um risco de 6,9 vezes de parentes de primeiro grau (mãe, irmã e filha) de mulheres com endometriose a virem apresentar a doença que é geralmente mais grave, bilateral e de surgimento mais precoce.

HORMONAIS

Os hormônios esteroides exercem um papel significativo na patogêneses da endometriose. A endometriose não ocorre antes da menarca, é rara em mulheres com ciclos anovulatórios e a menopausa assim como a utilização de análogos de GnRH provocam uma diminuição da endometriose.

AMBIENTAIS

Fatores ambientais parecem exercer uma influência em todas as doenças, principalmente na endometriose. Ao longo deste século, verificou-se um grande desenvolvimento da indústria química, nomeadamente na produção industrial de compostos de síntese.

As dioxinas emitidas a partir dos processos de combustão são transportadas através da atmosfera, depositando-se nos oceanos, lagos e no próprio solo. Devido à sua baixa solubilidade em água, elas são acumuladas em sedimentos e até mesmo na gordura de peixes. A contaminação humana é feita através da cadeia alimentar, principalmente via indireta. Uma vez o contaminante presente no corpo humano, ele acumula-se em diversas zonas com elevado teor em gordura como tecido adiposo e leite materno. Estes componentes possuem uma meia vida no organismo de sete anos. Rier mostrou uma alta taxa de endometriose induzida por diferentes doses de dioxina determinando uma relação direta entre a dioxina e a endometriose.

IMUNOLÓGICOS

Foi nos anos 80 que vários trabalhos foram publicados mostrando que o sistema imune pode ter papel importante nas patogêneses da doença.

Muitas mudanças imunológicas foram observadas e demonstradas localmente na cavidade peritoneal e sistemicamente na circulação.

Todas estas alterações mostram que a endometriose é uma doença sistêmica, embora não seja ainda claro se são causa ou consequência.

LOCAIS

Algumas malformações vulvo-vaginais e cervicais (atresia cervical, útero didelphus, hemi-utero borgne…) favorecem o desenvolvimento de implantes de endometriose ao intensificar o refluxo tubário e sobrecarregar as defesas imunológicas.

Uma estenose cervical iatrogênica por eletrocoagulação endocervical ou mesmo decorrente de antecedente de conização uterina podem provocar um refluxo menstrual mais importante.

CONCLUSÃO – Origem Endometriose

O fenômeno quase universal da menstruação retrógrada e a capacidade inerente aos tecidos pélvicos em manter um transplante virtual, permitem que, praticamente todas as mulheres tenham uma oportunidade de desenvolver a endometriose.

Os fatores que determinam o gráu de menstruação retrógrada ainda precisam ser elucidados. Ainda não foi elucidado se as alterações imunológicas antecedem a doença, são coincidentes com ela ou resultam dela.

A interpretação de todos esses achados nos leva a concluir que a endometriose é uma doença sistêmica com uma patogênese imunológica, provavelmente decorrente de alterações genéticas e/ou ambientais.

MECANISMO

Durante a menstruação, o endométrio viável cai dentro da cavidade peritoneal, que é uma cavidade virtual, principalmente no período menstrual que apresenta os valores mais baixos de líquido peritoneal. Um contato próximo entre o endométrio regurgitado, o mesotélio e determinados fatores locais provocam um dano no mesotélio (que funciona como teflon), expondo a matrix extracelular (que funciona como velcro) às moléculas de adesão celular existentes no endométrio regurgitado.

A sintomatologia tem sido descrita através dos “Ds” da Endometriose:

Dispareunia: Dor durante a relação sexual; Dismenorreia: Dor durante a menstruação; Dor Pélvica Crônica: Dor pélvica com mais de 6 meses de duração; Disquezia: Dor ao evacuar; Disuria: Dor ao urinar; Distenção Abdominal: Aumento do abdome no período menstrual; Diarreia Menstrual: Intestino solta durante o período menstrual; Dificuldade para Engravidar: Infertilidade;

Geralmente, pacientes jovens, nuligestas (sem filhos) procuram seu ginecologista com um problema de infertilidade.

Podemos encontrar todos os tipos de dor em pacientes com endometriose. Abdominal, sacral ou lombar. Podem ser contínuas ou intermitente, cíclicas quando ritmadas com a fase periovulatória ou perimenstrual ou sem nenhuma relação com o ciclo.

A sintomatologia principal tem inicio de 5 a 15 anos após a menarca, com um retardo do diagnostico, no Brasil e no mundo, de 8 a 10 anos.

Estamos vivendo um  momento onde o diagnostico clinico se tornou uma realidade. Este diagnostico é feito levando-se em conta fatores de risco da paciente, histórico e hábitos de vida, sintomas apresentados (anamnese) que são correlacionados com as anormalidades do exame fisico e dos exames de imagem (RNM – ressonância magnética) e (US- ultrassonografia para mapeamento pélvico com preparo intestinal).

Cabe a cirurgia videolaparoscopica, quando indicado, o papel de confirmar, estadiar e tratar em um mesmo tempo cirurgico a endometrioses, razao pela qual deve ser realizada por equipe habilitada e treinada a realizer todos os procedimentos em um so tempo.

Após entendermos o que é endometriose, seus fatores determinantes e sintomas podemos colocar porque na opinião dos autores a endometriose tem cura. O segredo está em valorizar a sintomatologia da paciente, individualizar cada caso e seguir estes 10 mandamentos:

01) Diagnóstico precoce:

Levando-se em conta a incidência de endometriose, devemos sempre no dia a dia selecionar grupos de risco com maior probabilidade de desenvolver a doença. Desta forma poderemos supervisionar melhor todas as pacientes com história familiar positiva, cólicas menstruais apesar do uso de anticoncepcional oral. Desta forma, sinais clínicos e laboratoriais analisados por profissionais experientes podem predizer a doença com até 90% de sensibilidade

02) Tratamento cirúrgico precoce

Sabemos que sempre que tratamos doenças em estágios iniciais, temos mais facilidade e melhor chance de sucesso a longo prazo. Devemos tentar programar a intervenção para que seja ao mesmo tempo diagnóstica e cirúrgica, utilizando-se técnicas minimamente invasiva como a laparoscopia.

03) Equipe médica capacitada

O conhecimento da endometriose, a forma de manifestação e os artifícios necessários para o diagnóstico e tratamento intra-operatório são determinantes na seleção da técnica correta que possibilite menos recidivas. Uma equipe multidisciplinar integrada ajuda nestes resultados.
O objetivo deve ser acabar com a endometriose somente durante o tratamento cirúrgico. A técnica, excisão ou fulguração, fica a cargo do cirurgião especialista, que deve saber identificar a lesão e o órgão acometido!

04) Aparelhagem

Ferramenta importante para a eficácia, ergonomia e segurança ao cirurgião. Assim,  pode-se tratar a doença sem provocar dano tecidual adjacente, aderências e complicações inerentes ao procedimento.

Dentre as ferramentas disponíveis hoje temos a cirurgia robótica que, quando realizada pelo cirurgião endoscopista com conhecimento adequado da doença, pode trazer benefícios na ergonomia e na proficiência cirúrgica

05) Cirurgias complementares

As cirurgias complementares como dilatação cervical, histero suspensão, ooforo suspensão e secção nervosa, são cirurgias realizadas, quando indicadas, para ajudar no sucesso cirúrgico do tratamento da dor e não da endometriose.

A realização de dilatação cervical, anteversao uterina (AAA) durante o procedimento podem diminuir o refluxo menstrual e melhorar a dismenorreia decorrente destes fatores e diminuírem as chances de recidiva no futuro. Cirurgia de secção de nervos responsáveis pela inervação dolorosa da pelve (LUNA, TORUS, NEURECTOMIA PRE-SACRA).

06) Tratamento clínico

Sempre que possível operar a paciente em ovariostase, ou seja, com os ovários bloqueados, para que tenhamos menor dano ovariano durante a cirurgia dos ovários, mesmo que isto possa dificultar e esconder a doença. No pós operatório, o uso de medicação dependerá da individualização de cada caso, baseando-se principalmente no desejo reprodutivo.

Realizar o tratamento clínico complementar com análogos disponíveis no mercado (SUS), mediante comprovação anátomo patológica, após o procedimento durante 3 a 6 meses.

07) Incentivo a maternidade e aleitamento

Pacientes devem ser orientadas a conceber e amamentar o mais rápido e o máximo de tempo possível. Aquelas que decidirem retardar o processo devem permanecer em ovariostase, com os ovários bloqueados com uso de tratamento medicamentoso.

08) Laparoscopia STB

Uma vez que a paciente apresente prole definida, discutir a possibilidade de realizar ligadura de trompas, contracepção definitiva que evitará refluxo futuro e ao mesmo tempo poderá tratar eventual endometriose subclínica presente (second look).

Pacientes com adenomiose devem evitar a ligadura de trompas e considerar o uso de dispositivo intra uterino hormonal.

Em casos selecionadíssimos, poderemos discutir a retirada dos ovários.

09) Rastreamento

Controle anual com especialista que, através do exame clínico  e de exames complementares poderá prever uma eventual recidiva mediante fatores de risco.

10) TRH

Realizar reposição hormonal em casos selecionados.

CONCLUSÃO

Acreditamos que a cura da endometriose pode ter várias conotações:

Uma conotação subjetiva – Paciente capaz de levar uma vida normal, com qualidade e sem restrições a qualquer atividade. Sem sintomatologia dolorosa. Paciente que engravida.

Uma conotação objetiva – Realização de algum procedimento cirúrgico sem evidência da doença durante o mesmo (cesareana, STB, apendice, vesicula, etc.)

Além disso, acreditamos que, da mesma forma que cura do câncer é a ausência de recidiva durante um período de 10 anos, todas as pacientes com endometriose que permanecerem assintomáticas após cirurgia por um período de 10 anos ou até a menopausa, terão uma cura clínica subjetiva/objetiva.