Sensibilização central, a chave da dor crônica

Sensibilização central, a chave da dor crônica.

Dor crônica é uma condição que afeta cerca de 60 milhões de brasileiros, sendo que 50% dessas pessoas apresentam sério comprometimento em sua rotina.

Cerca de um terço da população apresenta algum tipo de dor crônica durante a vida, por isso entender os seus mecanismos é o primeiro passo para resolver esse problema mundial.

A dor crônica é reconhecida pela OMS como uma doença sendo uma das mais prevalentes em todo o mundo, levando a incapacidades substanciais e enormes custos para a sociedade.

No entanto, o seu diagnóstico é um desafio para os médicos, devido ao caráter multifatorial onde muitas vezes um dano tecidual, uma inflamação não são suficientes para explicar a intensidade da dor ou a incapacidade com alterações na qualidade de vida.

A dor pélvica crônica (DPC) é definida como uma dor em baixo ventre com duração por mais de seis meses que afeta cerca de 10 a 20% das mulheres em algum momento de suas vidas.

A Síndrome de dor pélvica crônica (SDPC) é a ocorrência de DPC em pacientes que apresentam lesão menor que a dor apresentada com falhas de tratamentos anteriores e alterações na dinâmica familiar, social, funcional decorrente das alterações cognitivas, comportamentais, sexuais, emocionais.

A endometriose é reconhecida como uma das principais causas de DPC ocorrendo em mais de 70% das mulheres. Sabemos que é comum haver pouca relação entre a gravidade da endometriose e a intensidade de dor sendo muitas vezes a endometriosis apenas a cereja do bolo que acaba gerando um desequilíbrio geral.

A cirurgia nem sempre é eficaz para eliminar a dor com uma persistência e ou recorrência da dor que varia de 10 a 40% das pacientes.

Algumas destas pacientes podem apresentar um fenômeno denominado sensibilização do sistema nervoso central responsável pela memória de dor.

Essa memória da dor ou sensibilização central explica as alterações observadas em situações clínicas de dores agudas e crônicas, onde as sensações dolorosas existem mesmo na ausência de doença periférica ou estímulos nociceptivos.

A sensibilização central é um fenômeno muito frequente resultante de um longo período de dor capaz de provocar mudança no Sistema Nervoso Central (SNC).

Apenas algumas pessoas experimentam sensibilização central. Pesquisas iniciais mostram que são muitos fatores: genética, exposição crônica à dor, estressores, experiências traumáticas e gênero.

As mulheres (devido ao estrogênio) são até 2 vezes mais propensas do que os homens a ter essa condição após estímulos dolorosos de qualquer natureza.

O SNC é composto basicamente pela medula e pelo cérebro. Essas mudanças não podem ser vistas por exames convencionais, mas fazem com que as pessoas sintam mais dor.

A sensibilização periférica, diferente da central, acontece por exemplo após uma queimadura na pele que a deixa mais sensível, mas sem gerar mudanças no Sistema Nervoso Central, permitindo uma recuperação após processo de cicatrização.

Infelizmente, na sensibilização central, quando os nervos da sua medula se sensibilizam e quando há alterações cerebrais significativas as mudanças não são tão facilmente reversíveis.

A ideia básica deste fenômeno é que o Sistema Nervoso, após um tempo significativo de dor, passa a se tornar cada vez mais sensível aos diferentes estímulos – é como se o corpo se tornasse hiper especializado em perceber tudo como dor.

A dor é uma sensação ruim (experiência subjetiva desagradável )que sentimos quando algo de errado está acontecendo com o nosso corpo, um mecanismo de alerta e defesa para nos proteger de estímulos potencialmente nocivos.

Por meio de células especiais chamadas de nociceptores (são terminações nervosas sensoriais responsáveis pela resposta a um estímulo que possui potencial de dano) a dor é detectada e transmitida através de fibras nervosas até o SNC.

Em todas as partes de nosso corpo existem nociceptores, menos no nosso cérebro que não é capaz de sentir dor.

A membrana que recobre o cérebro (meninge) é repleta de nociceptores, e ela sim é capaz de sentir dor.

Para que os nociceptores sejam ativados, eles precisam ser estimulados, e esses estímulos podem ser elétricos, químicos, térmicos ou mecânicos.

Os nociceptores silenciosos são receptores inativos e não captam, respondem ou sentem estímulos normais. Somente quando estimulados por uma ameaça em potencial ao organismo humano, eles desencadeiam o reflexo da dor.

As dores podem ser classificadas em função do tempo, localização, local e interpretação.

Dor aguda, manifesta-se por um período de tempo curto, menos de 1 mês, e é facilmente identificada. Funciona para o corpo como um sinal de alerta para inflamações, lesões, doenças.
Dor crônica, manifesta-se por um período de tempo muito longo, mais de 3 meses, e pode debilitar, exigindo maior atenção por parte de quem a está sentindo.
Dor cutâneas, localizadas na região da pele e são, geralmente, de curta duração.
Dor somática, tem origem em ligamentos, ossos e tendões. Essas regiões não possuem muitos nociceptores, o que gera uma dor mal localizada e de longa duração.
Dor visceral, localizada em órgãos e cavidades internas do corpo, e que possuem poucos nociceptores. Sensação intensa de dor, mas difícil de localizar. Muitas vezes o paciente sente dores em regiões totalmente diferentes do verdadeiro local da lesão.
Dor recorrente, apresenta períodos de curta duração, porém que se repetem com frequência, podendo ocorrer durante toda a vida, mesmo sem estar associada a um processo específico.
Dor nociceptiva, ocasionada por uma lesão tecidual contínua e, neste caso, o Sistema Nervoso Central (SNC) se mantém íntegro.
Dor neuropática ocorre quando nervos no SNC ou periférico não estão funcionando corretamente.
Dor mista, quando a dor tem origem nociceptiva e neuropática, como lombociatalgias.
Dor fantasma é a dor sentida em uma parte do corpo perdida ou a partir da qual o cérebro já não recebe sinais. É um tipo de dor neuropática.
A dor nociplástica é definida como a dor que surge de nocicepção alterada com a sensibilização como o principal mecanismo subjacente.

A modulação da dor possui um valor biológico adaptativo, pois é através dela que uma dor pode ser suprimida em situações de lesão ou de ameaça, em uma reação de luta ou fuga.

No mecanismo de dor os estímulos químicos, térmicos ou mecânicos estimulam os nociceptores internos em uma variedade de órgãos como os músculos, tendões, juntas ou articulações, bexiga, intestino e ao longo do trato digestivo.

Outros nociceptores respondem a nenhuma dessas modalidades, embora eles possam responder a estímulos sob um estado inflamatório e receberam, por esse motivo, uma designação mais poética: Nociceptores Silenciosos ou Dormentes.

Os nociceptores possuem dois diferentes tipos de axônios.

O primeiro são as fibras axonais A Delta mielinizadas e podem permitir um potencial de ação capaz de viajar na velocidade de aproximadamente 20 metros por segundo em direção ao SNC. O outro tipo, as fibras axonais “C”, é um condutor mais lento.

Como resultado disso, a dor origina-se em duas fases, sendo a primeira fase mediada pelas fibras de rápida condução (fibras axoniais ADelta) e a segunda fase deve-se às fibras de condução lenta (fibras axoniais C).

A dor associada às fibras de rápida condução podem ser correlacionadas com uma dor inicial extremamente aguda e cruciante, ou seja, “uma pontada fortíssima”.

A segunda fase apresenta uma dor mais prolongada e menos intensa como resultado de um dano tecidual.

Ao atingir o tálamo, a informação é processada no núcleo ventral posterior e enviado para o córtex cerebral no cérebro.

Como se trata de um caminho ascendente para o cérebro que inicia a realização da consciência da dor, há também um caminho descendente que modula a ação sensorial da dor.

O cérebro pode requisitar a liberação de hormônios específicos ou substâncias químicas que possuem efeito analgésico o qual pode reduzir ou inibir a sensação de dor. A área do cérebro que pode liberar algumas dessas substâncias e hormônios é o hipotálamo.

Um estímulo eferente é então enviado pelo cérebro em resposta a dor gerando contratura muscular e hiperalgesia, ou seja, um estímulo de baixa intensidade de uma atividade regular, inicia uma sensação dolorosa.

A inflamação é uma comum causa que resulta na sensibilização dos nociceptores.

Normalmente, a hiperalgesia cessa quando a inflamação desaparece. No entanto, algumas vezes, defeitos genéticos e/ou injúrias repetidas podem resultar em “alodinia” (significa “outra dor”, é uma resposta exagerada para um estímulo completamente não-nocivo que pode ser estático ou mecânico como toque leve causando extrema dor).

A “alodinia” pode ser causada quando um nociceptor é danificado nos nervos periféricos. Isso pode resultar em desaferenciação, ou seja, desenvolvimento de diferentes processos centrais do nervo aferente sobrevivente.

Nessa situação, o axônio da raiz dorsal sobrevivente do nociceptor pode fazer contato com a medula espinhal mudando, então, a transmissão dos sinais.

Quando a sensibilização ocorre, a pessoa sente dor em situações que não deveriam ser dolorosas. O Sistema Nervoso Central passa a interpretar tudo como dor.

Se fizermos uma analogia ao alarme usado em nossas casas ou trabalho entendemos como esse sistema dispara quando tudo “entra” em seu campo de identificação.

Logo, quando o Sistema Nervoso Central já convive com a dor por um tempo prolongado passa ser hipersensível a qualquer estímulo.

As consequências da sensibilização central envolvem situações que acabam alimentando o próprio sistema, tornando-o cíclico.

A falta de atividade e até limitações nos movimentos do dia a dia geralmente acarretam alterações emocionais, podendo levar a condições como a ansiedade e depressão, o que contribuirá para o sistema manter-se ainda mais em alerta.

Lidar melhor com o medo e a ansiedade de sentir dor pode ser um passo bastante importante no sentido de dessensibilizar o SNC.

É possível tratar a dor crônica?

A fisioterapia tem como objetivo levar o paciente à recuperação do controle de sua própria vida de modo que se perca o medo trazido pelas dores crônicas, enfrentando o problema e recuperando sua qualidade de vida!

Ela permite ainda entender as limitações e disfunções provenientes desse problema, o qual afeta o sono, o trabalho, e toda a vida do paciente.

Ao trabalhar com um fisioterapeuta que entende a dor, será possível tratar os sintomas da dor crônica de maneira holística, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida.

O fisioterapeuta estabelecerá objetivos específicos e que podem ser alcançados com o paciente, sendo adequados ao seu estilo de vida.

A fisioterapia pode tratar a dor crônica com os seguintes métodos:

Educando o paciente e permitindo que o mesmo compreenda melhor como as dores crônicas funcionam, sendo este um passo importante no gerenciamento da doença.
Aconselhando e prescrevendo atividades físicas indolores ou que façam o paciente sentir o mínimo de dor possível, a fim de aumentar a mobilidade de forma gradual, além de melhorar a flexibilidade e o ganho de força.
Utilizando da massoterapia e alongando os membros afetados de modo a se obter melhoria na locomoção e amenização das dores.
Usando abordagens psicológicas como, por exemplo, a terapia comportamental da cognição para controle da dor, a qual pode ser realizada com o paciente sozinho ou acompanhado de outros pacientes.
Acupuntura, a qual é muito eficiente no tratamento da dor crônica em partes do corpo como as costas, lombar, pescoço, e até mesmo nos casos de enxaqueca e artrite.
Eletroterapia, que possui opções de tratamento muito eficazes para diminuir as dores crônicas se bem indicado.
Tratamento com calor e frio, método de grande eficácia para dessensibilizar a dor – o calor ajuda no relaxamento muscular, oferecendo estímulo à circulação sanguínea.
Outro método usado na fisioterapia para tratar a dor crônica é a prática de pilates (com acompanhamento especializado) ou de exercícios posturais como o RPG, especialmente para dores crônicas no pescoço ou nas costas, pois é uma atividade física de baixa intensidade e que não exige muito desgaste físico.

Utilizando-se dessa combinação de tratamentos, os pacientes que sofrem de dor crônica podem ter maior controle da dor e voltarem a participar das atividades diárias.

A dor crônica é uma doença muito difícil de ser curada, pois trata-se de um problema complexo, que exige um trabalho interdisciplinar, envolvendo profissionais de diferentes especialidades, tais como médico especialista da dor, fisioterapeuta, psicólogo e em alguns casos psiquiatra e até nutricionista.

São muitas as opções de tratamento e é essencial que os profissionais envolvidos trabalhem de forma integrada, em um constante diálogo, para promover a saúde do indivíduo de forma global visando tratar a origem do problema e não somente os seus sintomas

Gustavo Safe é diretor e médico especialista em endometriose no Centro Avançado em Endometriose e preservação da fertilidade, Clínica Ovular Fertilidade e Menopausa e Instituto Safe. Estudioso dos assuntos relacionados à saúde da mulher com enfoque na dor pélvica, infertilidade, preservação da fertilidade, endometriose, endoscopia ginecológica e cirurgias minimamente invasivas.

Se você tem dúvidas ou quer sugerir temas para a coluna, envie e-mail para gustavo_safe@yahoo.com

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Espermograma: exame indolor que aterroriza muita gente.

Espermograma, exame indolor que aterroriza muita gente.

O espermograma reflete a fertilidade e a saúde do homem e não a sua sexualidade apesar dos vários tabus envolvidos.

É possível se ter uma vida sexual muito ativa e adequada e apresentar problemas que impedem que a gravidez ocorra ou sofrer disfunções sexuais que não afetam a qualidade do esperma e sua capacidade de fertilização.

Me lembro como se fosse hoje do receio e medo que tive ao fazer o meu primeiro espermograma durante o exame pré nupcial (antes de casar), algo rotineiro no passado.

Viramos o século e este tabu continua vivo e presente assombrando muitos homens.

A infertilidade afeta cerca de 15% da população mundial e os fatores da infertilidade, ao contrário do que muitos pensam, se divide igualmente entre causas masculinas e femininas.

Além disso, 20% dos casos são devido a fatores onde ambos parceiros apresentam problemas, ou seja, origem multifatorial.

Em 4 de cada 10 casos de dificuldade de engravidar, o fator de infertilidade está relacionado diretamente com o homem.

Apesar do homem manter sua fertilidade por mais tempo que as mulheres, o estilo de vida pode reduzir bastante a qualidade dos espermatozoides produzidos.

Uma vida saudável com alimentação equilibrada e prática de atividades físicas pode ajudar os homens a manter sua saúde reprodutiva por mais tempo, e em alguns casos, inclusive recuperar parte da fertilidade perdida.

Os espermatozóides são produzidos nos testículos e, após finalizado seu processo de produção e maturação, são eliminados no sêmen durante a ejaculação.

A parte líquida do sêmen tem origem das glândulas do sistema reprodutor, como a vesícula seminal, a glândula bulbouretral e a próstata.

Todas as substâncias contidas no sêmen são essenciais para manter a viabilidade do espermatozoide e permitir que ele fecunda adequadamente o oócito (óvulo) da mulher.

Qual a característica do sêmen?

O sêmen caracteristicamente normal é cinza-esbranquiçado, tendo uma textura gelatinosa e pegajosa que apresenta além das células reprodutivas (os espermatozóides), uma ampla variedade de minerais, proteínas, entre outras substâncias químicas.

Qualquer alteração na composição dessas secreções pode alterar a cor do sêmen e, consequentemente, os demais parâmetros seminais.

O espermograma é um exame realizado com o objetivo de avaliar a quantidade e qualidade dos espermatozóides do homem.

O espermograma é realizado a partir da coleta de uma amostra do sêmen, via masturbação sem uso de substâncias como lubrificantes capazes de alterar o resultado.

Pode ser um pouco constrangedor porque o homem vai ter que ejacular no laboratório, mas é fundamental para a investigação.

Quando a coleta é realizada na clínica ou em laboratório específico, o homem fica em uma sala reservada com cadeira confortável. Nesse ambiente, há revistas e/ou vídeos para auxiliar a excitação e a masturbação. O ideal é que o ambiente seja tranquilo, permita privacidade e a entrada de um acompanhante se for o desejo do homem.

Após a coleta, o material é analisado levando em consideração alguns fatores como mobilidade, capacidade do espermatozóide se mover e morfologia, além das características físicas como volume, viscosidade, liquefação, coloração e pH seguindo as orientações da Organização Mundial de Saúde (OMS).

Como é realizado o exame?

O espermograma é um exame altamente variável, para um mesmo indivíduo, em dias de coleta diferentes, sendo assim é aconselhável a obtenção de duas análises de sêmen antes que se ofereça uma opinião sobre a condição do paciente.

Um período de abstinência de 2 ou 3 dias deve ser respeitado, assim como um intervalo entre os exames de 75 dias, duração do processo de produção dos espermatozóides.

Você pode estar diante do melhor ou do pior espermograma da sua vida!

A mulher tem que fazer exames difíceis, chatos, caros e dolorosos enquanto o homem só precisa fazer um para começar a investigação de infertilidade masculina, que é basicamente o espermograma.

Mesmo assim a mulher chega ao consultório já tendo feito toda a investigação e o homem demora a sua porque acha que não têm nenhum problema, principalmente se já teve filhos no passado.

A infertilidade no homem pode estar representada por baixa concentração de espermatozóides (oligozoospermia), alteração da motilidade dos espermatozóides (astenozoospermia), formato anormal (teratozoospermia) ou por uma associação destas alterações.

O que causa alteração no sêmen?

As causa destas alterações no semen é desconhecida em 50% das vezes, mas deve ser investigada pela história pessoal (doenças sistêmicas, infecções, cirurgias e traumas testiculares, uso de medicamentos), história familiar, exame físico, hormonal e ultrassom da bolsa escrotal, além de exames genéticos.

Alterações na produção dos espermatozóides podem também estar relacionadas com alguns hábitos de vida, os quais provocam, ao longo do tempo, doenças.

Agentes poluentes industriais e do meio ambiente têm sido relacionados com alterações de fertilidade e aumento da incidência do câncer testicular.

Entre as principais causas da infertilidade masculina estão a varicocele (varizes nos testículos) e o uso de anabolizantes, mas ela pode ocorrer também pelo exageros nas bebidas alcoólicas.

Entre as causas mais graves estão as genéticas, que podem causar a azoospermia (ausência de espermatozóide no líquido ejaculado).

Uma vez identificada a causa e o grau da infertilidade, o médico pode então avaliar as possibilidades de tratamento para o homem. Mas se este tratamento não for efetivo, os métodos de reprodução assistida, tais como inseminação artificial e fertilização in vitro, poderão ser indicados.

Tipos de espermograma

Há mais de um tipo de espermograma: o convencional e o espermograma com capacitação espermática.

Os espermatozóides existem no ejaculado de qualquer homem normal, porém, se colocados em contato direto com óvulos, são incapazes de fecundá-los. Isto acontece porque eles ainda não passaram por um processo de amadurecimento, chamado Capacitação Espermática.

Na fecundação natural, os espermatozoides são capacitados ao “nadar” em direção às tubas uterinas.

Neste trajeto, eles entram em contato com diversas proteínas e substâncias existentes nas secreções do colo do útero, endométrio e tubas uterinas, que promovem a capacitação dos espermatozóides.

Este processo pode ser realizado artificialmente em laboratório através de duas técnicas:

Capacitação pelo método de “Swim up”, que, em inglês, significa nadar para cima. Os espermatozoides que se desprendem e nadam para a superfície (para cima) do tubo de ensaio, contendo meio de cultura, tornaram-se capacitados pela técnica.

Capacitação por Gradiente Descontínuo “Isolate”. O princípio básico deste método é a força centrífuga responsável pela passagem dos espermatozoides através de duas camadas de uma substância coloidal (Isolate) com concentrações diferentes.

Porém o espermograma não é o único exame e tão pouco o teste definitivo para descartar o fator masculino de infertilidade, pois este estudo não é capaz de analisar a qualidade genética dos espermatozoides. Para este aspecto é importante realizar o Cariótipo do casal e a Fragmentação do DNA espermático.

Fragmentacão do DNA espermático é uma condição clínica em que ocorre a perda da integridade da cadeia de DNA presente nos espermatozoides.

Essa alteração reduz a capacidade de os espermatozóides fecundarem o óvulo e gerar um embrião viável.

Encontrar uma pequena fração de espermatozoides com DNA fragmentado é considerado normal, enquanto um número elevado de espermatozoides apresentam essa alteração, a probabilidade de ocorrer uma gravidez espontânea e saudável reduz significativamente.

Esse excesso de fragmentação do DNA dos espermatozoides é uma das principais causas de infertilidade entre os homens.

Além da idade, outros fatores podem contribuir para o aumento da fragmentação do DNA espermático. Entre eles estão

tabagismo;
varicocele;
algumas infecções sexualmente transmissíveis;
aumento da idade;
leucocitospermia;
obesidade;
alimentação;
uso de substâncias pró-inflamatórias;
irradiação;
quimioterapia;
aumento da temperatura da bolsa escrotal;

Com exceção dos danos causados pela idade, alguns outros fatores podem ser revertidos, permitindo o retorno dos níveis de fragmentação do DNA espermático aos valores de normalidade, restabelecendo assim a fertilidade
masculina.

Alguns exames complementares podem ser solicitados na investigação da infertilidade masculina como a ultrassonografia testicular que é realizada por meio de um aparelho de ultrassom na região da bolsa escrotal do paciente com objetivo de detectar anomalias como varicocele, alterações de volume testicular, presença de hidrocele (líquido ou água na bolsa escrotal) ou nódulos nos testículos.

A dosagem hormonal é feita via exame de sangue. Há casos em que baixos níveis de testosterona no homem associam-se a problemas na produção de espermatozóides e são relacionados a um estímulo inadequado dos testículos.

Tomar bomba, além de viciar, pode trazer malefícios irreversíveis na fertilidade e também provocar problemas cardiovasculares e diminuir a imunidade.

Alterações dos hormônios da tireoide e da prolactina também podem comprometer a fertilidade masculina.

A coleta de urina permite avaliar a fertilidade masculina quando há suspeitas de ejaculação retrógrada. Normalmente, o sêmen é conduzido ao ambiente externo por meio da uretra. Mas em casos de ejaculação retrógrada, esse sêmen acaba sendo conduzido para a bexiga.

Essa condição pode ter sido causada por traumas mecânicos, neurológicos ou mesmo por efeitos colaterais de algumas medicações ou complicação de alguma cirurgia.

Por definição, a infertilidade se caracteriza quando após um ano de relações sexuais frequentes o casal não consegue engravidar, sendo portanto uma infertilidade do casal.

Quanto maior for a colaboração masculina, mais fortalecidos estarão os laços afetivos e melhores as chances de sucesso no tratamento.

Leia também: Prazer e orgasmo, juntos e separados

Gustavo Safe é diretor e médico especialista em endometriose no Centro Avançado em Endometriose e preservação da fertilidade, Clínica Ovular Fertilidade e Menopausa e Instituto Safe.

Estudioso dos assuntos relacionados à saúde da mulher com enfoque na dor pélvica, infertilidade, preservação da fertilidade, endometriose, endoscopia ginecológica e cirurgias minimamente invasivas.

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Inseminação caseira, o barato que pode sair caro

A inseminação caseira, colocação de sêmem intravaginal ou intra útero sem ajuda especializada pode trazer riscos à saúde além de problemas legais.

A inseminação é um ato médico e por isso deve ser indicada e realizada por médicos.

A infertilidade (dificuldade para engravidar após um ano de coito desprotegido) é um problema que atinge muitos casais e por isso, muitas pessoas buscam ajuda para resolver esse problema e conseguir ter o tão sonhado filho.

Apesar dos grandes avanços, a Reprodução Assistida ainda não é acessível apesar de existir centenas de centros especializados no Brasil regulamentados e fiscalizados pela Anvisa (RDC).

Muitas pessoas confundem inseminação artificial (IA) com fertilização “in vitro” (FIV).

A principal diferença entre fertilização in vitro e inseminação artificial é o local onde ocorre a fertilização, ou seja, enquanto na IA a fertilização é intrauterina, ou seja, o sêmen será introduzido no útero da mulher por meio de um cateter no dia de ovulação, a FIV é realizada em laboratório controlado e só depois o embrião é transferido para o corpo da mãe.

Quanto custa fazer inseminação artificial?

Em média, o valor para o processo de Inseminação Artificial, sem os medicamentos, fica entre R$ 2.500 e R$ 3.500 podendo chegar a 5000,00 com a medicação.

Os custos para aquisição de espermas selecionados e testados com segurança e informações individualizadas em empresas especializadas pode chegar a 3000,00 fora as despesas com o transporte adequado.

Casais homoafetivos formados por mulheres que querem ter filhos, mas não podem pagar pela inseminação artificial, são os que mais buscam o procedimento caseiro no Brasil e no Mundo.

A inseminação caseira é uma forma de engravidar sem sexo ou ajuda de médicos em casa e não em uma clínica especializada.

O casal busca um doador de sêmen, que faz a coleta do esperma que é colocado em uma seringa sem nenhum preparo e injetado na vagina (ou no colo do útero) pela mulher que deseja engravidar.

Desde 2012 através da portaria 3.149 o SUS oferece o programa de reprodução assistida por meio de IA ou por FIV.

Casais sem filhos que não conseguem engravidar por algum motivo podem fazer a fertilização in vitro pelo SUS, mas é importante salientar que conseguir fazer o tratamento pelo SUS costuma ser bem complicado e demorado.

Em média, são quatro anos de fila de espera e ainda precisam arcar com os custos da medicação em alguns casos que pode passar de 5000,00.

Infelizmente, de todas as clínicas privadas no Brasil, apenas 15 parecem atender pelo Sistema Único de Saúde estando localizadas em poucas cidades como Belo Horizonte, Brasília, Goiânia, Natal, Porto Alegre, Rio de Janeiro, São Paulo, Ribeirão Preto e Santo André.

O SUS cobre fertilização in vitro?

Para conseguir a FIV pelo SUS é necessário ter recebido o diagnóstico de infertilidade depois de estar tentando engravidar pelo método natural durante dois anos.

As principais indicações de IA são a impossibilidade de se realizar o coito (relação sexual), homens com problemas leves no espermas, mulheres com problemas cervicais (colo do útero) e mulheres jovens com infertilidade sem causa aparente.

A inseminação pode ser realizada em conjunto com um estímulo ovariano (indutores da ovulação) de baixo custo e riscos, desde que a paciente apresente trompas pérvias e seja monitorizada adequadamente.

Alguns casais que buscam formas de engravidar ainda têm dúvidas sobre a real importância da fertilização e desconhecem os procedimentos disponíveis de reprodução humana assistida executados por clínicas sérias e seguras.

Percebe-se um crescimento impulsionado pela crise econômica e pelo modismo das redes sociais com comunidades no Facebook , grupos no WhatsApp e até contas no TikTok e no Instagram criadas tanto por doadores de sêmen quanto por mulheres que tiveram seus filhos por inseminação caseira.

Infelizmente as redes sociais e a globalização podem acabar banalizando certos procedimentos médicos como neste caso da IA, onde tutoriais, vídeos e até ajuda on-line tentam ensinar mulheres sem se preocupar com as potenciais repercussões negativas.

Quais são os riscos da auto-fertilização

Os riscos que envolvem a prática da auto-fertilização são ignorados pelos meios de comunicação, ameaçando gravemente a saúde da mulher e do feto.

Muitos doadores ilegais de esperma, aproveitam do momento frágil, principalmente quando são casais homoafetivos de mulheres, para ter relação sexual com uma das parceiras.

Fora o claro perigo de contaminação de doenças (IST – antes conhecidas como DSTs), ainda há a violação do corpo feminino.

Outro equívoco são as vendas dos kits, que podem ser compostos por esperma doado ilegalmente, seringas, potes de coleta e outros.

Além da incerteza da proveniência dos materiais contidos nesses conjuntos, sem esterilização ou prévia análise, ainda existe uma grande possibilidade do material espermático ser inválido.

Os espermatozóides têm tempo de sobrevivência e manutenção de sua capacidade de fertilização, sendo ideal trabalhar com ele a fresco.

Sem considerar a má qualidade do esperma, ainda seria necessário a preparação do corpo feminino, através do acompanhamento com médico especialista.

Mas o maior problema desses procedimentos caseiros não é a ineficiência e sim o alto risco à saúde da mulher.

Sem um profissional especializado para realizar o manejo da inseminação artificial (IA ou IIU), pode ocorrer a perfuração ou ferimento no canal vaginal.

Além da contaminação por infecção, devido aos instrumentos e ambiente insalubres, pode se agravar a proliferação de microorganismos (fungos, bactérias, vírus e amebas), quando a mulher apresenta algum desequilíbrio ou variação no PH.

O alto risco da mulher adquirir Infecções Sexualmente Transmissíveis (antes conhecidas como DSTs) que podem ser transmitidas para o bebê e causar riscos irreversíveis ao feto.

A auto-inseminação pode sair muito cara, afetando a mulher com doenças e infecções graves como:

Sífilis;
HIV 1; HIV 2;
Hepatite B; Hepatite C;
HTLV I e II;
Chlamydia trachomatis; Ureaplasma urealyticum; Mycoplasma hominis; Neisseria gonorrhoeae
Bactérias aeróbias

Quais são os testes para a FIV e IA?

Para a seleção de doadores em clínicas especializadas as pacientes devem ser realizados testes laboratoriais para

Sífilis;
Hepatite B (HBsAg e anti-HBc); Hepatite C (anti-HCV);
HIV 1 e HIV 2;
HTLV I e II,
e Zica virus e sorologias para Clamídia e Gonococo.

O tema parece ter chegado à Justiça nos últimos meses e tribunais em várias partes do Brasil divulgaram decisões sobre o registro de bebês nascidos por meio da inseminação feita em casa, sem relação sexual.

A inseminação caseira não é amparada por nenhuma legislação no Brasil, mas não há, portanto, regra que proíba a prática.

Os acordos são feitos em conversas informais ou, em alguns casos, pela assinatura de termos de compromisso em papel, sem validade jurídica.

Já a cobrança pelo material genético é vetada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM).

Homens que fazem a doação afirmam só pedir auxílio com custos do deslocamento ou exames solicitados pelos casais antes da inseminação, como testes de HIV e outras DSTs.

Justamente por não estar prevista em nenhuma norma, a inseminação caseira tem sido debatida na Justiça.

Quando o casal que fez a inseminação caseira são de duas mulheres, cria-se um imbróglio no cartório.

Uma regra do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) determina a apresentação de laudo da clínica de fertilização que não existe nos casos de inseminação caseira obrigando a entrada com ação para conseguir a dupla maternidade, que acaba gerando custos.

Além do risco para saúde da mulher, há possibilidade de discordâncias e litígios entre os envolvidos. A criança poderá requerer a paternidade do doador se a inseminação for caseira ou vice-versa.

Em procedimentos em clínicas, é resguardado o anonimato do doador do sêmen usado na fertilização.

Pela falta de controle, há ainda discussões sobre a possibilidade de que filhos do mesmo doador se relacionem no futuro, sem saber que são irmãos por parte de pai.

Por esta razão o número de doações por doador depende do número de habitantes de cada região.

Costumam dizer que sonhar não tem preço quando na verdade alguns sonhos podem custar bem caro e levar pessoas a tomar medidas desesperadas.

A solução deve partir do poder público com medidas capazes de aumentar o acesso aos tratamentos de reprodução assistida.

Gustavo Safe é diretor e médico especialista em endometriose no Centro Avançado em Endometriose e preservação da fertilidade, Clínica Ovular Fertilidade e Menopausa e Instituto Safe.

Se você tem dúvidas ou quer sugerir temas para a coluna, envie e-mail para gustavo_safe@yahoo.com

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Prazer e orgasmo, juntos e separados

Dia internacional do orgasmo: Do prazer ao orgasmo

Prazer e orgasmo, juntos e separados

Apesar de não ser necessário atingir o orgasmo para experimentar o prazer íntimo, a sensação experimentada por ele é extasiante e promove um bem-estar geral.

O prazer é um sentimento agradável, algo positivo, alguma coisa que nasce em nós ao satisfazer uma necessidade ou conseguir um objetivo.

Quando uma pessoa busca o prazer como principal finalidade da sua existência, é chamada de hedonista. O hedonismo é a doutrina que segue aqueles que vivem para maximizar os prazeres e minimizar a dor.

Existem múltiplas fontes de prazer e tudo aquilo que provoca prazer é dito prazeroso.

A ingestão de uma comida, um vinho que nos agrada também pode ser considerada como uma fonte de prazer físico. Temos também prazeres não físicos como ter um hobby como colecionar selos, obras de arte, postais, jogar um jogo, ler um livro, desenhar ou ouvir música.

Cada um de nós é responsável pelo seu próprio prazer. Ninguém dá prazer para ninguém!

31 de julho – dia internacional do orgasmo

No último dia 31 de julho percebi milhares de postagens sobre o dia internacional do orgasmo e imediatamente refleti sobre qual seria a razão. Normalmente estes dias são criados para estimular vendas e neste caso não foi diferente!

Uma rede de Sexshops da Inglaterra criou o dia em 1999 e a data passou a ser comemorada em diversos cantos do mundo para emplacar a venda de brinquedos eróticos. Por outro lado, aproveitaram-se do dia para falar sobre orgasmo, seus benefícios e a importância que tem na saúde, ajudando a quebrar tabus.

Por que sentimos prazer?

O prazer ocorre em três fases segundo especialistas, sendo a primeira a fase do desejo onde temos a antecipação, o anseio. Em seguida há um período de gosto (desfrutar a comida, o vinho, o sexo, um filme,…) e por último vem a saciedade, o período da satisfação.

Na resposta sexual humana, de forma semelhante temos a fase do desejo sexual que é constituído por três componentes: impulso sexual, motivação sexual e vontade sexual. Equivalente ao período de gosto, teríamos duas fases seguidas, a de excitação sexual e o orgasmo que é resultado dos processos anteriores.

Ao longo da minha vida profissional, com muitos cursos nesta área, aprendi que não se deve buscar o orgasmo e sim o prazer, pois ambos podem andar juntos e separados. O orgasmo deve ser uma consequência muito bem vinda.

A última fase de saciedade se equivale ao período refratário.

Na mulher, o potencial orgásmico não está limitado por um período refratário, como no homem, ou seja, se uma mulher for submetida a novas carícias, novos estímulos, ela poderá estar em condições físicas de ter novamente um orgasmo.

“Eu nunca tive um orgasmo” é uma queixa comum no consultório médico.

Um estudo do Departamento de Transtornos Sexuais Dolorosos Femininos da Universidade de São Paulo (USP) mostrou que 55% das brasileiras não têm orgasmos durante o sexo.

Apesar de ser comum, não ter orgasmo não significa que é normal. É uma das sensações mais prazerosas que o ser humano pode vivenciar, vale a pena procurar ajuda especializada para conseguir ter.

Como o orgasmo é sentido?

Cientistas perceberam através de imagens de Ressonância Magnética Funcional ou Tomografia por Emissão de Pósitrons o que exatamente acontece no cérebro durante o orgasmo.

A parte lógica é completamente desligada, explicando o fato das pessoas se sentirem mais ousadas e desinibidas durante o sexo.

O córtex sensitivo genital, as áreas motoras, o hipotálamo, o tálamo e a substância negra, se ativam durante o orgasmo. Enquanto o tálamo ajuda a integrar informações sobre o toque e movimentos associados, o hipotálamo produz ocitocina ( hormônio do prazer, do relaxamento, do amor) que pode ajudar a coordenar a excitação.

Durante o orgasmo, o cérebro trabalha arduamente para produzir uma série de diferentes hormônios e neurotransmissores, entre eles a dopamina, relacionada a sentimentos de prazer, desejo e motivação.

Aparentemente, a mesma parte do cérebro que o faz sentir tão bem após comer uma sobremesa ou vencer um jogo de futebol são as mesmas ativadas durante o orgasmo.

O cérebro libera substâncias (endorfinas) que nos tornam menos sensíveis à dor e estimula a sensação de prazer, bem estar, bom humor, motivação e felicidade. Após um orgasmo, o cérebro libera hormônios que causam felicidade e sonolência, desacelerando o cérebro.

Em pessoas incapazes de sentir estimulação genital, o cérebro pode mudar-se para alcançar o orgasmo.

Anorgasmia significa a incapacidade de ter um orgasmo, mas não se pode dizer que uma mulher tem anorgasmia porque uma vez ou outra ela não atingiu o orgasmo.

Isso precisa acontecer de forma sistemática devido a fatores que atrapalham a mulher.

O orgasmo não acontece nos genitais, e sim no cérebro. Sendo assim, os pensamentos e o bem estar da mente influenciam na capacidade de se alcançá-lo.

Na hora do sexo, é importante esvaziar a mente, desfazer-se de preocupações, angústias… a possibilidade do orgasmo começa pela sensação de permissão.

O que são zonas erógenas?

Existe uma necessidade de autoconhecimento, ou conhecer as zonas erógenas do seu corpo. A maioria das mulheres atingem o orgasmo por estimulação do clitóris ou das mamas, e não pela penetração vaginal.

A glande do clitóris tem em torno 8 mil terminações nervosas, enquanto a do pênis tem a metade (4 mil).

Quando a gente fala de sensibilidade nesses dois lugares, que são os lugares mais sensíveis, as mulheres são muito mais sensíveis e por isso podem ter um orgasmo mais intenso.

Em geral, são zonas erógenas partes do corpo repletas de terminações sensitivas e que lhe trazem prazer ao serem estimuladas.

Também podem ser zonas erógenas a região anal, o pescoço, as coxas. Importante cada um descobrir o que você gosta mais no seu corpo!

Muitas mulheres não sabem se tiveram um orgasmo. Se o orgasmo foi atingido ou não, basta prestar atenção se há necessidade de continuar o ato sexual uma vez que após existe uma satisfação plena.

Não existem “categorias” de orgasmos e sim um orgasmo, provocado por tipos diferentes de estímulo. A gente não fala em orgasmo vaginal, orgasmo clitoridiano. O mais correto é você dizer orgasmo com estímulo intravaginal, orgasmo com estímulo clitoridiano.

Vale a pena procurar ajuda profissional se a anorgasmia persistir, sendo preciso investigar se a paciente sofre de alguma condição clínica que precisa ser tratada como dispareunia (dor na relação sexual), vaginismo, transtorno do desejo hipoativo…

A gente sabe que antidepressivos podem levar a um retardo da ejaculação, um retardo do orgasmo, tanto no homem quanto na mulher.

Isso deve ser levado em consideração durante a abordagem do problema pelo especialista.

Dicas importantes em relação ao orgasmo:

O meio mais fácil de ejacular é a masturbação ou o sexo solo. A dica é usar lubrificantes, brinquedinhos sexuais para ajudar na descoberta.
Ao contrário do que muitos pensam, preliminares bem feitas garantem orgasmos intensos.
É mais fácil atingir o orgasmo nos primeiros quinze dias do ciclo menstrual

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Medicina assexuada e gaslighting médico

A dor do descrédito parece estar gerando um movimento inédito no Brasil, trazendo um novo vocabulário que chega agora na medicina, o gaslighting médico.

O gaslighting seria um dano, abuso “leve” principalmente contra a mulher em uma medicina que para muitos continua sendo machista. Será?

Acredito que precisamos tentar conceituar bem para podermos entender e concordar ou não com este novo vocabulário e com a forma que vem sendo introduzido na mídia sem nenhuma “ciência” envolvida até o momento.

O abuso é uma relação onde existe violência/abuso verbal, emocional, psicológico, físico, sexual, financeiro e/ou tecnológico. Normalmente, como há diferença de poder é comum perder o limiar do que é aceitável ou não em função das demandas de um outro que a tudo comanda.

Já o descrédito consiste em diminuir o valor de alguém, desmerecendo.

Dano significa prejuízo, estrago que neste caso vem atrelado a moral configurando-se assim o dano moral que é quando uma pessoa se acha afetada em seu ânimo psíquico, moral e intelectual, seja por ofensa à sua honra, na sua privacidade, intimidade, imagem, nome ou em seu próprio corpo físico.

O termo gaslighting tem sido usado recentemente como uma violência psicológica sutil que causa instabilidade emocional, apesar de não ter esta exata conotação quando olhamos a forma como vinha sendo utilizado desde 1960 que descreve a manipulação do sentido de realidade de alguém, uma forma de abuso psicológico na qual informações são distorcidas, seletivamente omitidas para favorecer o abusador ou simplesmente inventadas com a intenção de fazer a vítima duvidar de sua própria memória, percepção e sanidade.

O termo deve a sua origem à peça teatral Gas Light e às suas adaptações para o cinema, quando então a palavra se popularizou.

A peça teatral Gas Light, de 1938, e suas adaptações para o cinema, lançadas em 1940 e 1944, motivaram a origem do termo por causa da manipulação psicológica sistemática utilizada pelo personagem principal contra uma vítima.

No filme, o marido da protagonista constantemente aumenta e diminui as luzes dos lampiões a gás que iluminam a casa, enquanto vai escondido ao sótão buscar objetos de valor. Quando a mulher questiona a alternância da luz, o marido insiste que não houve mudança nenhuma e afirma que ela está imaginando coisas. O marido invalida as percepções da esposa, e a faz duvidar da própria sanidade.

Esta manipulação psicológica em relacionamentos pessoais e profissionais tem sido trazido para a relação médico-paciente, onde o abuso representado pelo “gaslighting” ocorre quando as pacientes são questionadas de maneira exaustiva pelo médico, ou quando algum sintoma que apresente acaba sendo subvalorizado/ignorado durante a anamnese, consulta ou tratamento.

Percebo muito mais uma omissão decorrente do despreparo da formação do médico ou da dificuldade em achar MÉDICOS que queiram ou consigam realmente honrar o juramento realizado na formatura de medicina.

Esta omissão dependendo do caso pode ser muito bem enquadrada em erro médio se apresentar um contexto de negligência, imprudência ou imperícia.

Algumas pesquisas mostram que erros de diagnóstico médico podem acontecer em uma de cada sete consultas, sendo a maioria dessas falhas causada por falta de conhecimento do profissional.

Embora não seja uma justificativa, estamos diante de um ciclo vicioso, pois os médico também têm sido vítimas do gaslighting, uma vez que ao receberem o diagnóstico de burnout (distúrbio emocional com sintomas de exaustão extrema, estresse e esgotamento físico resultante de situações de trabalho desgastante, que demandam muita competitividade ou responsabilidade) sem reconhecer a causa do seu sofrimento, seria na verdade uma espécie de gaslighting.

Seria o burnout médico uma consequência do gaslighting da saúde?

No contexto da saúde, essa transgressão é causada pela necessidade de realizar a impossível tarefa de satisfazer o paciente, o hospital, a seguradora e a nós mesmos de uma só vez.

Anos de formação acadêmica e capacitação árduas aumentaram a resiliência do médico que se tornou um cabo de guerra que está sendo puxado para todos os lados, com dificuldades de prestar o melhor atendimento ao paciente, que é ao que dedicamos as nossas vidas.

A medicina é uma das muitas áreas do conhecimento ligada à manutenção e restauração da saúde. Ela trabalha, num sentido amplo, com a prevenção e cura das doenças humanas num contexto médico.

Neste sentido ela deve ser assexuada, não priorizando o homem ou a mulher, apesar da história mostrar uma realidade diferente.

Durante milênios, as mulheres foram consideradas seres cuja mente, corpo e fluidos seriam regidos por fenômenos sobrenaturais, não tendo conexão alguma com a fisiologia.

Doenças do aparelho reprodutivo eram creditadas a castigos e muitas alterações emocionais creditadas a entidades demoníacas pela igreja católica.

Histeria na Grécia antiga, termo que vem de hystero (útero), também foi creditado a mulher.

A medicina demorou muito a enxergar o organismo feminino pelo mesmo prisma científico que o organismo masculino, mas isso definitivamente ficou no passado na minha opnião e discordo da mídia que levanta a bandeira contra o gaslighting, e contra a masculinização da medicina.

Esta relação me chamou a atenção em relação a endometriose, me forçando a estudar sobre o assunto e decidi escrever este artigo. A endometriose é uma doença enigmática sabidamente de diagnóstico difícil decorrente da banalização e normalização dos sintomas por parte dos médicos e das pacientes, explicando o atraso no diagnóstico em até 10 anos no Brasil e no Mundo.

Tenho certeza o que isto representa a curto e longo prazo e temos que estar vigilantes não utilizando expressões do tipo “você está estressada”, “isso é psicológico”, “isso é normal”, “você não vai conseguir engravidar”, “você precisa conviver com a dor”, pois podem gerar circunstâncias que configuram um descrédito e levar a um dano.

Existe dificuldade do médico numa avaliação solitária e subjetiva da paciente, onde surge um cenário no qual cada paciente é único, com suas características nos aspectos físico e emocional; no meio de tantos recursos tecnológicos e condutas recomendadas, qual escolher e, por fim; qual postura adotar dentro de sua experiência, convicções e conhecimento?

A boa prática médica é aquela em que o médico, dentro do seu universo de possibilidades, respeita o indivíduo, lhe esclarece as variáveis e os cenários mais prováveis.

É fundamental relatar em prontuário as queixas, os exames solicitados, os medicamentos prescritos e a hipótese diagnóstica, porque se no futuro, este atendimento vier a ser questionado, estará documentada a atenção que foi direcionada ao paciente durante o atendimento.

Quando os médicos deixam de ouvir os pacientes e de entender suas circunstâncias únicas, correm o risco de perder oportunidades diagnósticas e terapêuticas importantes e serem culpados em estar fazendo o gaslight.

Apesar de ser a terceira geração de ginecologistas e obstetras, escolhi esta área por ter nos pilares básicos da saúde da mulher não só a prevenção contra os principais cânceres ginecológicos, mas o planejamento familiar, o planejamento pré concepcional e pré natal, educação continuada sobre ISTs, sexualidade e busca constante pela qualidade de vida, em especial na pós menopausa.

Além disso, os avanços da cirurgia ginecológica assim como os avanços na reprodução humana são suficientes para condenarmos as pessoas que falam de uma masculinização da medicina, pois os homens não tem nada que se assemelhe a isto após sair da infância.

A medicina já foi uma área de médicos, mas vem sofrendo mudanças visíveis deste perfil nas faculdades e residências médicas e em breve as mulheres serão maioria no cenário nacional, e mais do que nunca responsáveis em mostrar que a medicina é assexuada e não deveria ter raça e nem classe social.

Gustavo Safe é diretor e médico especialista em endometriose no Centro Avançado em Endometriose e preservação da fertilidade, Clínica Ovular Fertilidade e Menopausa e Instituto Safe. Estudioso dos assuntos relacionados à saúde da mulher com enfoque na dor pélvica, infertilidade, preservação da fertilidade, endometriose, endoscopia ginecológica e cirurgias minimamente invasivas.

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Endometriose na bexiga, caso anitta e (des) informação na saúde urinária feminina

Endometriose na bexiga e a falta de informação na saúde urinária feminina

Informação e desinformação na saúde urinária feminina

Toda mulher irá apresentar pelo menos um episódio de ITU (infecção do trato urinário) ao longo da vida, podendo ser considerado como normal a ocorrência de até um episódio ao ano.

O aparelho urinário apresenta uma dualidade entre sintomas, diagnósticos e tratamentos muitas vezes simples e muitas vezes complexos.

Foi necessário nesta última semana uma celebridade, a cantora Anitta ser diagnosticada com endometriose para a mídia se mobilizar e discutir sobre a necessidade de conscientização sobre uma doença que não perdoa raça, cor e classe social com um atraso diagnóstico de 8 a 12 anos no Brasil e no Mundo.

“Anitta disse que sofria do problema há quase 9 anos e que acreditava sofrer de um quadro de cistite recorrente, uma infecção que acomete a bexiga e uretra provocada por uma bactéria, mas que os exames não indicavam a presença de microrganismos na região”.

A bexiga é um órgão flexível, de paredes musculares, localizado na pelve cuja principal função é armazenar a urina que é produzida pelos rins e conduzida até ela através dos ureteres antes de ser eliminada do corpo.

A relação anatômica (proximidade) da uretra com a vaginal e com o ânus podem explicar porque uma mulher sexualmente ativa apresenta uma incidência maior de infecção urinária (colonização da bexiga por bactérias de forma ascendente através da uretra), mas não justifica uma banalização dos sintomas como acontece frequentemente.

A disúria em mulheres representa 2-5% dos motivos de consultas médicas e em 60 a 80% das vezes vai ter a presença de uma bactéria, apesar de poder ocorrer infecção assintomática.

A bacteriúria assintomática não é normalmente tratada porque a erradicação das bactérias pode ser difícil e as complicações são normalmente raras.

Além disso, o uso de antibióticos pode alterar o equilíbrio de bactérias no organismo (sangue), algumas vezes permitindo que surjam bactérias mais resistentes (difíceis de eliminar) .

Mulheres com sintomas urinários (dor, ardor, frequência, urgência, incontinência, retenção e esvaziamento incompleto) com cultura de urina negativa precisam buscar outras causas para o problema e não se acomodarem e banalizarem os sintomas.

Essa normalização e banalização de alguns sintomas urinários que desafiam os médicos e especialistas dificultam o diagnóstico definitivo por não esgotarem todas as possibilidades e muitas vezes acabam classificando as pacientes como portadoras de síndrome da bexiga dolorosa (SBD).

A American Urological Association define SBD como a sensação desagradável (dor, pressão ou desconforto) percebida na região vesical e associada a sintomas do trato urinário inferior com mais de seis semanas de duração na ausência de infecção ou outra causa identificável.

A Sociedade Europeia para estudo da SBD/CI (ESSIC) sugeriu em 2008 esta nova nomenclatura e sistema de classificação, pois a dor é uma característica fundamental dessa condição. A ESSIC sugere que o diagnóstico seja feito em três etapas.

A primeira etapa é a seleção de pacientes que devem ter seu diagnóstico baseado na presença de dor pélvica crônica além de pressão, dor ou desconforto vesical e um ou mais sintomas como urgência urinária ou frequência miccional.

A queixa mais comum é de dor em hipogástrio (baixo ventre) associada a sintomas urinários irritativos: urgência, frequência, disúria e noctúria. Podem também estar presentes: dispareunia e dor na vagina.

A segunda etapa é a exclusão de outras doenças como carcinoma de bexiga, doenças infecciosas (infecção urinária, chlamydia trachomatis, mycoplasma, herpes vírus, HPV), prolapsos, endometriose, candidíase vaginal, divertículo, câncer ginecológico, retenção urinária, dor relacionada ao nervo pudendo ou à musculatura do assoalho pélvico.

Isso deve ser realizado através da anamnese, exame físico, exame comum de urina, urocultura, volume residual pós miccional, cistoscopia e biópsia da bexiga, se necessário e exames de imagem.

A terceira etapa é a classificação da SBD que pode em alguns casos apresentar um quadro mais específico com critérios diagnósticos bem estabelecidos chamado de cistite intersticial (CI).

Não há um exame que sele o diagnóstico da cistite intersticial, mas ele pode ser realizado através dos resultados da somatória de exames como o aspecto clínico, o diário miccional, o índice de sintomas, a urodinâmica e a cistoscopia que apresenta glomerulações e/ou úlcera de Hunner.

As evidências histológicas positivas incluem infiltrado inflamatório e/ou tecido de granulação e/ou presença de mastócitos (detrusor mastocytosis) e/ou fibrose intrafascicular.

A cistite intersticial é uma doença crônica caracterizada pela irritação ou inflamação da parede da bexiga. Ela pode deixar cicatriz na bexiga, provocar um espessamento na sua parede, diminuindo a sua capacidade, associada a pontos de sangramento sendo sem dúvida uma importante causa de desconforto no baixo ventre em mulheres.

Frequentemente estas mulheres passam por diversos médicos e realizam vários exames antes que o diagnóstico correto seja identificado, causando grande ansiedade.

Como o diagnóstico da cistite intersticial é difícil de ser feito e inicialmente, na maioria dos casos, não é encontrado nenhum problema anatômico, sugere-se de forma errada que a causa seja emocional, sendo taxadas como estressadas e com desinteresse pelo ato sexual, gerando desajustes conjugais.

Essas pacientes podem passar a manifestar fadiga excessiva, depressão, desânimo para as atividades do cotidiano, insônia e sonolência diurna. Além disso, estas mulheres têm sérias dificuldades e desconfortos no trabalho, em viagens e nas relações familiares.

Em função de todo o processo inflamatório, a dor geralmente é mais severa quando a bexiga está repleta de urina e alivia, pelo menos parcialmente, com o esvaziamento vesical.

Essa condição leva a uma redução importante da qualidade de vida acometendo geralmente 90% das mulheres, brancas e com idade média de 40 anos.

A sua causa não é completamente conhecida e muitas teorias têm sido propostas como:

Agressão da bexiga por substâncias tóxicas da urina.
Doença autoimune (as células do próprio corpo lesam a bexiga).
Defeito na permeabilidade da parede da bexiga.

A fisiopatologia (causa) desta doença envolve uma disfunção do epitélio urinário que passa a produzir glicosaminoglicanas (GAG) e proteoglicanas, formadoras do muco vesical, ineficientes. Esta falha na proteção do muco vesical ao urotélio propicia o contato direto das toxinas da urina com a parede vesical, desencadeando a patologia.

Os sintomas normalmente são episódicos, com períodos de agudização e remissão, tornando-se mais intensos com a evolução da doença. A exacerbação da doença normalmente ocorre no período pré-menstrual.

Os sintomas podem piorar com estresse, relação sexual, menstruação e com a ingestão de determinados alimentos e bebidas (bebida alcoólica, alimentos ácidos laranja, limão, abacaxi, café, chá preto, alimentos condimentados, bebidas gasosas.

Tratamentos conservadores incluem dieta anti-inflamatória, suporte psicológico, medicamentos (Amitriptilina –antidepressivo, anti-histamínico, ciclosporina e pentosan polissulfato) com possibilidade de uso intravesical (DMSO, Pentosan polissulfato, BCG, Ácido hialurônico).Tratamentos cirúrgicos incluem o uso do botox, da hidrodistensão, da derivação urinária, neuromodulação sacral e cistoplastia para aumento vesical.Apesar de todos os tratamentos mencionados, eles não apresentam altos índices de resolução definitiva, sendo necessário individualizar a conduta conforme a evolução de cada caso.

Existe uma elevada associação entre CI, DIP (doença inflamatória pélvica) e ITU de repetição com endometriose.

A associação entre estas doenças e várias síndromes somáticas funcionais com a endometriose levou alguns autores (Wessely et al ) a questionarem este diagnóstico como se estivéssemos diante de um artefato da medicina, razão pela qual a endometriose deve ser encarada como uma doença sistêmica.

A endometriose acomete uma em cada 10 mulheres em idade fértil que podem apresentar sintomas específicos ou inespecíficos, inicialmente relacionados a variações hormonais que após se tornam constantes.

Como pudemos perceber o desafio em realizar o diagnóstico de endometriose não é nada evidente, principalmente se o sistema acometido for o urinário.

Sintomas da endometriose na bexiga

Os principais sintomas de endometriose na bexiga são frequência e urgência com dor ou ardor ao urinar devido a bexiga estar cheia e raramente a presença de sangue na urina diferente do que muitos imaginam.

Um exame essencial para o diagnóstico de endometriose na bexiga é o ultrassom com a bexiga cheia. É importante também que este ultrassom seja realizado por um especialista em endometriose.

Isso porque nem todos os profissionais da saúde sabem diagnosticar a endometriose com precisão, o que pode afetar o resultado. O diagnóstico da endometriose na bexiga pode ser complementado pela ressonância nuclear magnética capaz de avaliar também toda a via urinária (uroressonância).

A cistoscopia ajuda no diagnóstico e na avaliação prévia da cirurgia. Quando a área vesical do trígono da bexiga urinária fica inflamada, a condição médica é conhecida como Trigonite. O trígono vesical é a região triangular da bexiga, que é ligada pelos orifícios ureterais e pelo esfíncter uretral. É uma região sensível, lisa e plana e se a bexiga se enche, ela se expande também. O termo trigonite refere-se às alterações metaplásicas que ocorrem no trígono vesical. Descrito pela primeira vez por Heyman, em 1905, o distúrbio é mais comum em mulheres jovens e, felizmente, possui prognóstico benigno.

As alterações metaplásicas escamosas do trígono vesical podem ser observadas em cerca de 40% das mulheres em idade fértil.Em alguns casos temos achados histológicos de mullerianose (primeiramente descritas em 1966 por Clement and Young), onde células metaplásicas mullerianas são transformadas em células endometriais, desenvolvendo um tipo especial de endometriose.

Caso você tenha dores pélvicas constantes com piora ao urinar, procure um ginecologista ou urologista e insista na pesquisa de endometriose. A cirurgia é o tratamento de escolha no caso de endometriose das vias urinárias , mas só quem poderá fazer esta indicação é o médico que deverá ter uma equipe multidisciplinar para fazer esta abordagem.

Caso não seja tratada, a endometriose na bexiga e nas vias urinárias pode comprometer o bom funcionamento e trazer problemas irreversíveis. Um deles é a necrose asséptica dos rins decorrente de uma obstrução ureteral silenciosa por endometriose que ao obstruir os ureteres provocam dilatação com perda renal definitiva.

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