Medicina regenerativa e saúde reprodutiva

Medicina regenerativa e saúde reprodutiva

Medicina regenerativa e saúde reprodutiva

A medicina regenerativa (MR) é uma área emergente da medicina com uma atuação diferente da medicina clínica que prioriza o tratamento dos sintomas.

Na MR os fatores de crescimento obtidos a partir do plasma sanguíneo da própria paciente são aplicados no endométrio ou nos ovários com o objetivo de regenerá-los e melhorar os resultados reprodutivos.

A Medicina Regenerativa nasceu no ano de 1997 com o uso do plasma rico em plaquetas (PRP) que é a parte líquida do sangue que contém grande quantidade de plaquetas na cola de fibrina.  

As plaquetas são pequenos fragmentos de células produzidas na medula óssea e tem a função de controlar o sangramento (coagulação) por meio da produção de substâncias (fatores de crescimento e citocinas) e da formação de novos tecidos e vasos sanguíneos.

A partir deste “efeito regenerativo” de tecidos e formação de novos vasos sanguíneos (neovascularização), o PRP passou a ser investigado em diferentes áreas da medicina.

A medicina regenerativa reúne especialistas em áreas médicas como a odontologia, a traumatologia, a oftalmologia, a medicina estética, a cirurgia plástica,  a ortopedia e, mais recentemente, a ginecologia (reprodução humana).

As áreas da biologia, química, ciência da computação, engenharia, genética e robótica também ajudam neste processo de busca de soluções para alguns problemas médicos desafiadores enfrentados pela humanidade na busca da cura e auto regeneração.

O que é medicina regenerativa?

A medicina regenerativa se baseia no emprego de células-tronco com potencial de diferenciação multipotente e/ou produtos biológicos como o PRP.

O uso de células tronco embrionárias possibilita reparar ou substituir células, tecidos ou órgãos danificados por alguma doença, trauma ou problemas congênitos. 

O plasma rico em fatores de crescimento (PRGF), tem uma alta eficácia e segurança, trazendo riscos mínimos para a paciente. 

É um processo autólogo (quando se utiliza tecido ou órgão do próprio indivíduo), que não apresenta problemas de incompatibilidade. 

Trata de uma técnica indolor, rápida, segura e com relativas garantias de sucesso que trazem uma nova esperança para algumas mulheres.

A redução da quantidade de óvulos com o avanço da idade, o endométrio fino e as falhas repetidas no tratamento de reprodução assistida são alguns dos cenários que podem tornar a jornada da mulher tentante longa e desgastante. 

Estes desafios estimulam a ciência a trabalhar constantemente para desenvolver técnicas que possam melhorar os resultados e garantir o nascimento de um bebê!

Vários experimentos com o PRGF vem ganhando espaço na medicina reprodutiva com resultados iniciais promissores, principalmente no tratamento de casos de endométrio refratário (quando não atinge uma espessura necessária para hospedar uma gravidez), falência ovariana prematura e baixa reserva ovariana.

Sabemos que as condições endometriais ideais são necessárias para a implantação do embrião, podendo afetar o resultado de um ciclo de fertilização in vitro (FIV).

O endométrio é a mucosa que recobre a parede interna do útero com o objetivo de fornecer proteção contínua contra patógenos que tenham acesso à cavidade uterina, ao mesmo tempo em que permite a implantação embrionária, um evento único e crucial para a continuação da espécie em mamíferos

Ele é formado por vasos sanguíneos e glândulas que são estimuladas pelos hormônios ovarianos (o estrogênio e a progesterona). Ao longo do ciclo feminino, sua espessura e vascularização passam por alterações. 

Logo após a menstruação o endométrio encontra-se totalmente descamado e pronto para aumentar de tamanho, esta fase chama-se proliferativa, e nesse período o estrogênio promove a liberação de células que aumentam sua espessura, assim como os vasos sanguíneos e as glândulas exócrinas.

Na fase secretora, que acontece durante o período fértil, o estrogênio e a progesterona irão fazer com que o endométrio tenha todos os nutrientes necessários para a implantação e nutrição do embrião. 

Caso não ocorra a fecundação, esse tecido irá diminuir de espessura devido a queda brusca de hormônios na corrente sanguínea dando origem ao sangramento que conhecemos por menstruação. 

A principal causa do endométrio fino é a falta de progesterona, mas isso também pode acontecer devido ao uso de anticoncepcionais, útero infantil, infecção e lesões após aborto ou curetagem.

Na área da reprodução humana assistida, o momento entre a ovulação e os cinco dias subsequentes é conhecido como janela de implantação.

Para medir sua espessura, assim como avaliar as condições anatômicas do endométrio, é necessário fazer um ultrassom transvaginal. Se o endométrio for considerado fino, é necessário adequar um nova estratégia para prepará-lo para a implantação.

Nesse caso, o preparo endometrial é feito com o uso de medicamentos hormonais, à base de estrogênio na primeira fase e progesterona no período final. Com eles, consegue-se induzir o espessamento do endométrio, deixando-o em condições ideais para o desenvolvimento embrionário.

Além do US, o endométrio também pode ser avaliado por meio de exames ginecológicos a histeroscopia e a ressonância magnética, por exemplo, em que o ginecologista verifica se há algum sinal de doença ou alteração nesse tecido. 

A endometrite crônica (EC) é uma doença que, apesar de ainda pouco investigada, tem sido associada a resultados reprodutivos desfavoráveis. 

Estudos têm mostrado que a EC pode prejudicar a receptividade endometrial, levando a falhas de implantação e perdas gestacionais recorrentes.

Através de biópsias de endométrio, você pode ter uma visão completa da saúde endometrial aumentando as chances de sucesso em um tratamento de reprodução humana assistida. 

Os testes EndoméTRIO é constituídos pelo EMMA que determinará se o ambiente microbiano uterino é ideal ou não para a implantação embrionária, pelo ALICE que fornecerá uma lista com os antibióticos e probióticos recomendados na vigência de uma endometrite e pelo ERA que vai avaliar a janela de implantação orientando a transferência em pacientes com repetidas falhas de implantação.

Alguns pacientes com as alterações acima podem se beneficiar do tratamento IVI RENOVA (PRP).

Ele tem o objetivo de regenerar o endométrio da mulher, permitindo que o endométrio alcance a espessura necessária para favorecer a implantação do embrião.

O uso do PRP dentro da cavidade do útero parece aumentar o aporte sanguíneo para o endométrio e, consequentemente, sua espessura melhorando os resultados da FIV embora ainda precise ser validada com estudos científicos de peso e com um maior número de pessoas.

No endométrio, o PRP é aplicado através de um cateter (semelhante ao cateter da inseminação artificial ou da transferência embrionária) dentro da cavidade uterina a partir do oitavo dia do ciclo e pode ser repetido até a transferência embrionária.

Mas, não pense que o papel do endométrio para engravidar termina aí. É importante ressaltar que, ao deixá-lo com uma espessura adequada, previne-se uma série de complicações obstétricas, tais como a placenta acreta (implantação anormal), o descolamento placentário, a pré-eclâmpsia, aprematuridade e o crescimento intra uterino retardado entre outras.

A medicina regenerativa pode ajudar ainda as pacientes diagnosticadas com falência ovariana prematura (menopausa precoce ou antecipada – abaixo dos 40 e 50 anos respectivamente) ou mulheres com baixa reserva ovariana, onde a escassez de folículos que podem responder à estimulação ovariana resulta em baixo desempenho oocitário e alta taxa de cancelamento do ciclo após o tratamento de reprodução assistida.

A injeção de plasma enriquecido com fatores de crescimento no ovário pode permitir a restauração e reparação dos processos fisiológicos que afetam o recrutamento folicular, auxiliando na recuperação da função ovariana.

Como é realizado?

A técnica é realizada em duas fases onde após a coleta de sangue periférico que é centrifugado para a separação das células brancas, vermelhas, plasma e das plaquetas é realizado uma aplicação do PRP nos ovários por via cirúrgica ou não cirúrgica (guiada por ultrassonografia, como se fosse a punção para coleta de óvulos na FIV).

Um estudo realizado na Grécia com mulheres que apresentavam baixa reserva ovariana demonstrou redução dos níveis de FSH (67,3%), aumento do nível do AMH (75,2%) com uma gestação espontânea e um nascimento. 

Um novo artigo demonstrou resultados ainda mais promissores através da aplicação por meio da punção ovariana por, no mínimo, dois meses (uma aplicação/mês) da restauração da menstruação, melhoria do FSH, AMH e contagem de folículos em até 60% das pacientes.

O IVI, maior centro de reprodução assistida do Mundo, inaugurou em 2021 uma unidade de regeneração ovariana em Alicante, na Espanha, que promete trazer dados animadores.

Esses dados preliminares demonstram que o PRP é uma técnica promissora para mulheres com baixa reserva ovariana, mas que ainda é considerada experimental, necessitando ter sua segurança e benefício comprovados.

O acompanhamento médico é essencial para evitar complicações de cada doença, manter a saúde uterina  e ovariana, além de aumentar as chances de gravidez.

Embora a MR seja promissora na reprodução assistida, ela ainda é considerada experimental para rejuvenescimento ovariano, podendo ser indicada em alguns casos selecionados de endométrio fino após avaliação médica especializada.

Leia também: Infertilidade: Tratamento para todos

Gustavo Safe é diretor e médico especialista em endometriose no Centro Avançado em Endometriose e preservação da fertilidade, Clínica Ovular Fertilidade e Menopausa e Instituto Safe. Estudioso dos assuntos relacionados à saúde da mulher com enfoque na dor pélvica, infertilidade, preservação da fertilidade, endometriose, endoscopia ginecológica e cirurgias minimamente invasivas.

Se você tem dúvidas ou quer sugerir temas para a coluna, envie e-mail para gustavo_safe@yahoo.com

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Dor cíclica no ombro direito e endometriose

Dor cíclica no ombro direito e endometriose

Dor cíclica no ombro direito e endometriose torácica

Já pensou que a sua dor no ombro direito pode ser decorrente de uma endometriose torácica?

Dores de origem músculo esquelética estão cada vez mais frequentes nesta vida corrida e estressante  que vivemos de correria intensa.

Estes espasmos musculares com compressão nervosa, geram dores referidas  (dor que é sentida distante do local onde o problema está ocorrendo)que acabam confundindo e provocando erros diagnósticos.

Estamos falando de mulheres sintomáticas  que podem apresentar algum sintoma cíclico (no período  menstrual) de dor no ombro direito que acreditam ser normal ou são tratadas por ortopedistas ou fisioterapeutas sem resultado com aplicação local  quando na verdade o problema é decorrente de uma endometriose diafragmática.

O tórax é o principal sítio de acometimento de endometriose extra abdominal.

A endometriose é uma doença crônica, inflamatória e evolutiva capaz de acometer mulheres em idade reprodutiva, gerando sintomas no período menstrual e ovulatório.

A Síndrome da Endometriose Torácica (TES) consiste na presença de endometriose no parênquima pulmonar, no diafragma, na  superfície da pleura e brônquios que produzem sintomas dolorosos com alterações radiológicas como pneumo e hemotórax menstrual e hemoptise com nódulos pulmonares eventualmente. 

Trata-se de uma doença subdiagnosticada acometendo 0,1 a 1,5% das mulheres em idade fértil.

No geral as lesões são múltiplas (69% das vezes) com o principal local de acometimento sendo na região posterior do diafragma concomitante a uma endometriose pélvica em 50 a 90% das vezes.

O pico de diagnóstico ocorre entre os 35 e 40 anos, 5 a 10 anos depois  do pico de acometimento da endometriose pélvica.

Nenhuma teoria consegue explicar todas as manifestações da TES por se tratar provavelmente de uma origem multifatorial.

Possibilidade grande de ter uma origem conforme a teoria de Sampson que fala da menstruação retrógrada que explicaria uma incidência 9x maior de acometimento do diafragma direito em relação ao esquerdo.

A outra possibilidade seria a Metaplasia celômica onde células mesoteliais da pleura e peritônio sob estímulo estrogênico induziram uma endometriose capaz de explicar  a existência de doença em homens e mulheres com agenesia uterina (que não menstruam).

Estas teorias anteriores não explicam a endometriose brônquica bilateral que pode ser explicada pela disseminação linfática e hematogênica.

A apresentação clínica da TES é variável com a maioria das pessoas assintomáticas e achados ocasionais durante cirurgias abdominais laparoscópicas.

Entenda os sintomas da endometriose torácica

Os sintomas dolorosos são decorrentes de uma irritação do nervo frênico que dependendo do local acometido (origem) provoca dor cíclica no ombro, no pescoço, no quadrante superior do abdome e na região epigástrica.

Temos ainda pneumotórax catamenial em 80% das vezes,  hemotórax catamenial em 14%, hemoptise (eliminação de sangue do trato respiratório pela tosse) catamenial em 5% e por último nódulos pulmonares (com 0,5 a 3 cm) em achados de radiografias.

A endometriose produz elevado nível de PGF2, um potente constrictor brônquico e vascular que pode levar a ruptura alveolar e formação de bolhas observadas no pneumotórax catamenial (menstrual).

Em relação à localização da doença temos ainda sintomas como dor no peito, tosse e respiração curta.

Como é realizado o diagnóstico da endometriose torácica?

O diagnóstico é realizado com ajuda de exames de imagem como RX de tórax, TC de tórax (pneumo e hemotórax), RNM (lesão no diafragma em 78 a 83%), broncoscopia (citologia melhor que biopsia), US,  laparoscopia e toracoscopia.

Em apenas  21,7% das vezes temos uma suspeita prévia a cirurgia com exame de imagem mal direcionados.

Tratamento e cirurgia da endometriose torácica

O tratamento medicamentoso deve ser a primeira linha (Gnrh, Antagonista Gnrh, Progestágeno, Danazol deixando a cirurgia para pacientes que desejam engravidar,refratárias ao tratamento clínico, intolerantes  ou com recorrência.

A via de acesso deve ser combinada com toracoscopia e laparoscopia realizadas por um cirurgião ginecológico e um cirurgião torácico de preferência.

No processo cirúrgico uma sistematização é fundamental começando com uma avaliação torácica dos implantes, resseccao parenquimatosa e diafragmática após identificação do mediastino, nervo frênico, veia cava e pericardium por via torácica ou abdominal.

O tipo de lesão (superficial ou profunda) assim como as suas características (lesões pretas, azuis, em chama de vela, lesões vesiculares, fibróticas brancas e aderênciais vão definir se devemos fazer uma  ressecção ou vaporização.

A técnica cirúrgica deve considerar a destruição ou retirada total da endometriose do órgão acometido (peritonectomia, nodulectomia com shaving ou ressecção total).

As cirurgias não são isentas de risco e as pacientes podem apresentar hemopneumotórax, arritmia devido ao uso de energia perto do coração, hérnia, lesão do nervo frênico (paralisia), lesão da veia cava e lesão hepática.

Em caso de sintomas de dor no ombro consulte com um especialista (cirurgião torácico, ginecológico) capaz de reconhecer a condição e ajudar na realização de um diagnóstico diferencial e descartar um acometimento diafragmático.

Leia também: Câncer hereditário e o efeito Angelina Jolie

Gustavo Safe é diretor e médico especialista em endometriose no Centro Avançado em Endometriose e preservação da fertilidade, Clínica Ovular Fertilidade e Menopausa e Instituto Safe. Estudioso dos assuntos relacionados à saúde da mulher com enfoque na dor pélvica, infertilidade, preservação da fertilidade, endometriose, endoscopia ginecológica e cirurgias minimamente invasivas.

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Câncer hereditário e o efeito Angelina Jolie

Câncer hereditário e o efeito Angelina Jolie

Entre 5-10% dos casos de câncer de mama e ovário são causados por uma alteração genética herdada cuja mutação pode influenciar a sobrevida.

A alteração genética que causa o câncer hereditário pode estar presente em todas as células do corpo da pessoa, incluindo óvulos e espermatozoides, e existe a chance de 50% da alteração ser passada aos filho(s) nos casos de herança autossômica dominante.

Os genes BRCA são genes supressores tumorais e apresentam uma importante função na manutenção da integridade do genoma, como a reparação de quebras de dupla hélice do DNA. 

O gene BRCA1 está localizado no braço longo do cromossomo 17 enquanto o gene BRCA2 está localizado no braço longo do cromossomo 13. 

Mais de 1200 mutações diferentes têm sido relatadas para o gene BRCA1 e mais de 1300 para o gene BRCA2 sendo que 90% delas são essas mutações nos genes BRCA1 (185delAG e 5382insC) e BRCA2(6174delT).

Em 2013, a atriz americana Angelina Jolie veio a público em um artigo na New York Times para comunicar que tinha sido submetida a uma dupla mastectomia após ter descoberto que era portadora de uma mutação no gene BRCA1 que aumenta o risco de câncer de mama e ovário.

Novamente em 2015, a atriz foi submetida a outro procedimento preventivo de remoção dos ovários e das trompas de Falópio (Salpingo-ooforectomia bilateral – SOB).

A atriz Angelina Jolie realizou o teste genético, pois tinha um forte histórico familiar com mãe, avó e tias maternas que tinham falecido de câncer de mama ou ovário.  

Na época, a exposição do caso contribuiu para a popularização dos testes genéticos para câncer de mama, um fenômeno que ficou conhecido como “efeito Angelina Jolie” decorrente do aumento de 93% do número de testes realizados assim como  o aumento de 45% do número de mastectomias profiláticas.

Outubro Rosa é o mês da conscientização sobre o câncer de mama cuja redução nestes casos chega a 95% com a mastectomia e 50% com a SOB se realizado em momento oportuno.

Importante que não existe indicação de mastectomia profilática em homens!

Mutações no gene BRCA1 estão mais associadas aos tumores de mama triplo-negativos (sem receptor para hormônios) e câncer de ovário. 

Já as mutações no gene BRCA2 estão mais associadas ao câncer de mama em homens e ao câncer de pâncreas.

Além do BRCA1 e BRCA2 outros genes como o CDH1, PALB2, PTEN e TP53 aumentam o risco de uma pessoa desenvolver o câncer de mama.

Outras síndromes hereditárias que demonstram um aumento de suscetibilidade para carcinomas de mama e/ou de ovário incluem síndromes de Li-Fraumeni, Cowden, Lynch (também conhecida como “hereditary non-polyposis colorectal cancer” [HNPCC]), Peutz-Jeghers e Ataxia Telangiectasia. 

Essas síndromes compartilham algumas características em comum como a associação com mutações fundadoras, as quais normalmente apresentam um trato autossômico dominante, e não estando ligadas a cromossomos sexuais .

Dentre estas características temos a idade precoce de apresentação do câncer antes dos 50 anos, o aumento da incidência de outros carcinomas e a doença bilateral.

Esses grupos com mutações fundadoras têm  sido identificados em judeus ashkenazi, canadenses de origem francesa, islandeses entre outros.

Ao passo que na população em geral a incidência é de um para cada 300 a 800 pessoas, nos judeus ashkenazi a incidência é de um para cada 40 pessoas. 

No Brasil, ainda não há estudos suficientes para delimitar essas mutações fundadoras, pois os estudos  não realizaram o sequenciamento completo. 

Uma questão a ser discutida é quem deve fazer estes testes que custam em média 3000U$ nos EUA  ou 16 mil reais no Brasil (teste genético completo BRCA 1 e 2 com mais 24 genes). O teste só do do BRCA 1 e 2 sai por R$ 6 mil.

Os planos de saúde oferecem cobertura apenas para os indivíduos afetados (diagnóstico atual ou prévio de câncer) e quando preenchidos alguns critérios, e/ou casos onde já foi identificada uma mutação deletéria na família. 

Estes critérios podem ser consultados nas diretrizes de utilização (DUT)  ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) .

O teste BRCA1 e 2 é indicado para pessoas com risco aumentado para a mutação do gene, conforme diretrizes de algumas sociedades como a NCCN.

  • Familiares com mutação no gene BRCA1 ou 2 ou outra mutação no gene de alto risco associada ao câncer de mama.
  • Histórico pessoal de câncer de mama aos 45 anos ou menos.
  • Histórico pessoal de câncer de mama bilateral.
  • Histórico pessoal de câncer de mama triplo negativo (câncer de mama com receptor de estrogênio negativo, receptor de progesterona negativo e HER2 negativo) diagnosticado aos 60 anos ou menos.
  • Hereditariedade judaica Ashkenazi e histórico pessoal de câncer de mama.
  • Histórico pessoal de câncer de mama aos 46-50 anos e um familiar próximo  com diagnóstico de câncer de mama em qualquer idade.
  • Histórico pessoal de câncer de mama em qualquer idade e um familiar próximo com diagnóstico de câncer de mama aos 50 anos ou menos.
  • Histórico pessoal de câncer de mama em qualquer idade e dois ou mais parentes próximos com diagnóstico de câncer de mama em qualquer idade.
  • Histórico pessoal de câncer de mama em qualquer idade e um parente próximo com diagnóstico de câncer de pâncreas, câncer de próstata avançado em qualquer idade.
  • Histórico familiar com diagnóstico de câncer de mama aos 45 anos ou menos.
  • Histórico pessoal ou familiar de câncer de ovário, câncer de pâncreas ou câncer de próstata avançado em qualquer idade.
  • Histórico pessoal ou familiar de câncer de mama em homens.

Na maioria dos casos, o teste é feito primeiro na pessoa com câncer de mama, câncer de ovário, câncer de pâncreas ou câncer de próstata agressivo.

A população feminina geral tem um risco de 7% de ter câncer de mama enquanto pessoas com alterações no BRCA1 têm risco de 47% a 88% de desenvolver câncer de mama em algum momento da vida .  

Nestas pacientes um rastreamento com mamografia, ultrassom e ressonância podem ser ofertados de forma precoce antes dos 30 anos de idade.

O câncer de ovário é a doença ginecológica maligna mais letal e ocupa o quinto lugar em mortes por câncer entre as mulheres decorrente da ausência de métodos de rastreamento e diagnóstico precoce.

O Instituto Nacional de Câncer (INCA) estima que, para cada ano do triênio 2020/2022, sejam diagnosticados no Brasil 6.650 novos casos de câncer de ovário (Instituto Nacional de Câncer, 25/04/2022).

Aproximadamente 10 a 15% das neoplasias de ovário ocorrem devido a alguma mutação genética.

Cerca de metade das mulheres que são diagnosticadas com câncer de ovário têm em torno de 63 anos ou mais, sendo mais frequente em mulheres brancas do que nas mulheres negras.
 
É importante mencionar que a taxa de mulheres diagnosticadas com câncer de ovário vem caindo lentamente ao longo dos últimos 20 anos.

O uso prolongado de pílula (ACO) diminui a incidência de câncer de ovário!

A SOB profilatica é definida como a remoção de trompas ovárias normais em procedimentos cirúrgicos para prevenção do câncer hereditário.

Um estudo publicado no Journal of Clinical Oncology, prospectivo e multicêntrico, buscou entender o momento ideal para as pacientes serem submetidas à SOB.

Neste estudo, 5.783 mulheres com mutações do BRCA1 (n=4.473) ou BRCA2 (n=1.310) foram selecionadas no Canadá, Estados Unidos, Áustria, França, Itália, Noruega e Polônia. 

Os resultados do estudo mostraram que a ooforectomia reduz em 80% o risco de câncer de ovário, trompa de Falópio, ou câncer peritoneal em portadoras de mutações do BRCA1 ou BRCA2.

O estudo concluiu ainda que as pacientes com mutação do gene BRCA1 ou BRCA2 submetidas à ooforectomia profilática após os 35 anos tiveram uma chance maior de desenvolver câncer de ovário. 

Se uma mulher com uma mutação BRCA1 adiar a cirurgia profilática até os 40 anos de idade, o risco de câncer de ovário sobe para 4% e o risco após os 50 anos aumenta para 14,2%. 

Outro dado interessante exposto no estudo é que as mulheres que possuem apenas a mutação do BRCA2 parecem não ter um maior risco até os 35 anos de idade e poderiam atrasar a cirurgia até seus 40 anos.

Lembrar do aumento do risco de outros carcinomas como o carcinoma de pâncreas, especialmente em portadores do gene BRCA2,  carcinomas de corpo do útero, carcinomas gástricos, carcinomas de vesícula biliar e vias biliares e carcinoma de pele (melanoma). 

Pensando na sobrevida é importante discutir com a paciente candidata a realizar o exame  o que fazer em  caso de resultado positivo para mutação BRCA1 e 2, pois grande parte das mulheres são contrárias a retirada das mamas e a retirada precoce dos ovários antes dos 40 anos trás problemas cardiovasculares e de osteoporose a longo prazo com aumento da mortalidade.

Leia também: Sensibilização central, a chave da dor crônica

Gustavo Safe é diretor e médico especialista em endometriose no Centro Avançado em Endometriose e preservação da fertilidade, Clínica Ovular Fertilidade e Menopausa e Instituto Safe. Estudioso dos assuntos relacionados à saúde da mulher com enfoque na dor pélvica, infertilidade, preservação da fertilidade, endometriose, endoscopia ginecológica e cirurgias minimamente invasivas.

Se você tem dúvidas ou quer sugerir temas para a coluna, envie e-mail para gustavo_safe@yahoo.com

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Osteoporose, doença silenciosa e impactante.

Osteoporose, doença silenciosa e impactante.

Osteoporose, doença silenciosa e impactante.

A osteoporose é uma doença silenciosa que raramente apresenta sintomas antes que aconteça sua consequência mais grave, isto é, uma fratura óssea. 

No Brasil, ocorrem aproximadamente 2,4 milhões de fraturas devido à osteoporose, com cerca de 200 mil mortes todos os anos em decorrência delas.

A fratura mais perigosa é a do colo do fêmur. Um quarto dos pacientes que sofrem esta fratura morrem dentro de seis meses e os que sobrevivem apresentam uma redução importante da qualidade de vida e independência.

O ideal é que sejam feitos exames preventivos, para que a osteoporose seja diagnosticada a tempo de se evitar as fraturas. 

Mas, mesmo após uma fratura osteoporótica, o paciente não é encaminhado para tratamento o que leva a um aumento do risco de uma nova fratura em mulheres de até 27%.

Quem cuida da osteoporose?

A osteoporose contempla várias especialidades como a endocrinologia, reumatologia, ortopedia, ginecologia, geriatria, entre outras por ser uma doença metabólica sistêmica que afeta os ossos, provocando a diminuição progressiva da densidade óssea com o desenvolvimento de ossos ocos, finos e de extrema sensibilidade, tornando-os mais sujeitos a fraturas.

Os nossos ossos recebem forte influência do estrogênio, um hormônio feminino, mas que também está presente nos homens em menor quantidade. 

Este hormônio ajuda a manter o equilíbrio entre a perda e o ganho de massa óssea ao retardar a reabsorção do osso, além de ser responsável pela fixação do cálcio e o fortalecimento do esqueleto.

A baixa de estrogênio irá contribuir para a perda de massa óssea mais acelerada, principalmente nos primeiros anos da pós-menopausa. 

Dez milhões de brasileiros sofrem de osteoporose, sendo que, 1 a cada 3 mulheres com mais de 50 anos apresentam a doença.

Em homens, os baixos níveis de testosterona (hipogonadismo) também podem favorecer a osteoporose, uma vez que este hormônio entra na formação do tecido ósseo no organismo masculino.

De acordo com estatísticas, a osteoporose afeta um homem para cada quatro mulheres.

O osso, além de promover sustentação ao nosso organismo, é a fonte de cálcio, necessária para a execução de diversas funções musculares como os batimentos cardíacos, funcionamento intestinal e outros. 

O osso é uma estrutura viva que está sendo sempre renovada. Essa remodelação acontece diariamente em todo o esqueleto, transformando osso velho em osso novo.

Quando o metabolismo do osso está em equilíbrio, ele retira e repõe o cálcio dos ossos sem comprometer essa estrutura. Por isso, é importante que a ingestão de cálcio seja adequada.

A ingestão insuficiente ou a má absorção do nutriente pode ser uma das causas da osteoporose. Existem hoje aplicativos que nos ajudam a avaliar a nossa ingestão diária de nutrientes.

No caso do envelhecimento, é preciso entender que os ossos crescem somente até os 20 anos e sua densidade aumenta até os 35 anos, começando a perder-se massa óssea progressivamente a partir disso.

Isso quer dizer que, até os 35 anos, há um equilíbrio entre processos de reabsorção e criação dos ossos. A partir dessa idade, a perda óssea aumenta gradativamente, como parte do processo natural de envelhecimento.

Caso o indivíduo não tenha criado um “estoque” de densidade óssea suficiente para suprir esse aumento gradativo da reabsorção, os ossos vão ficando mais frágeis e quebradiços, podendo levar à osteoporose em idades cada vez mais precoces.

Quando deve ser feito a prevenção?

A prevenção da osteoporose deve se iniciar na infância, através de uma alimentação saudável, com boa quantidade de alimentos ricos em cálcio.

Além disto, deve-se proporcionar para a criança e o adolescente a possibilidade de  brincadeiras e atividades ao ar livre. Isto vai estimular o exercício físico, que fortalece o esqueleto em crescimento, além de favorecer a exposição ao sol para que ocorra a produção Vitamina D (fundamental para nossa saúde, em especial para o fortalecimento ósseo) na pele.

É importante salientar que a atividade física em qualquer fase da vida (exercício de impacto nos mais jovens) têm um papel na prevenção de osteoporose e fraturas.

A osteoporose é a resultante de uma menor formação de osso pelos osteoblastos e maior reabsorção óssea pelos osteoblastos podendo ser primária ou secundária.

Osteoporose primária é a forma mais comum de osteoporose e pode ser subdividida em dois tipos principais:

  • Tipo 1 ou osteoporose pós-menopausa: atinge o osso trabecular (parte porosa), e causa fraturas nas vértebras e rádio distal – geralmente ocorre na mulher após a menopausa.
  • Tipo 2 ou osteoporose senil: seu desenvolvimento é facilitado pelo envelhecimento e falta de cálcio. Causa a perda proporcional de ossos cortical (parte dura e compacta) e trabecular.

Osteoporose secundária costuma ser causada por inflamações com alterações endócrinas, artrite reumatóide e hipertireoidismo, além do consumo em excesso de álcool e ausência de atividade física como resultado do consumo inadequado de vitaminas e uso de corticóides.

Alguns fatores como vimos aumentam as chances do desenvolvimento da osteoporose como o consumo insuficiente de cálcio e vitamina D, o histórico familiar da doença, o excesso de peso, a pouca exposição ao sol e problemas hormonais.

Quais são os sintomas?

Os sintomas de osteoporose que podem surgir com o avanço da doença são a dor ou sensibilidade óssea, a diminuição de estatura com o passar do tempo, a dor na região lombar devido a fraturas dos ossos da coluna vertebral, a dor no pescoço devido a fraturas dos ossos da coluna cervical e postura encurvada. 

Essas fraturas podem acontecer sem nenhum trauma importante e acometem principalmente o quadril e a coluna , podendo incapacitar o indivíduo e gerar um enorme impacto na qualidade de vida.

Na verdade não sabemos se a pessoa quebra porque cai ou cai porque quebra, ou ambos juntos!

Por não apresentar sintomas em seu estado precoce, não é possível fazer um diagnóstico precoce da osteoporose de maneira clínica. 

Dessa forma, só é possível identificar a doença por meio da densitometria óssea e radiografias. 

O exame de Densitometria Óssea está indicado para todas as mulheres a partir de 65 anos e para todos homens com 70 anos ou mais. 

Além disto, todas mulheres menopausadas e todos homens com mais de 50 anos, que possuam um dos fatores de risco descritos abaixo, devem realizar o exame para confirmar a presença da osteoporose ou osteopenia.

Possuem maior risco para desenvolver osteoporose as mulheres, indivíduos de raça branca, pessoas miúdas (magrinhas e pequenas), orientais, mulheres com menopausa precoce sem reposição hormonal, os tabagistas e etilistas severos e pessoas com história de fraturas na família e  doenças graves que utilizam corticóides por longo tempo.

Como é realizado o tratamento?

O tratamento da osteoporose envolve uso de medicamentos que diminuem ou  interrompem a perda de massa óssea. Além disso, são empregadas medidas para diminuir o risco de fraturas, como fortalecimento muscular, treinamento de equilíbrio e adaptações para reduzir a ocorrência de quedas.

Apesar da cura difícil, quase impossível, pode-se fazer da primeira fratura a última ou então evitar o agravamento, embora dificilmente irá eliminar totalmente a doença.

Os objetivos do tratamento da osteoporose são controlar a dor, retardar ou interromper a perda óssea e prevenir fraturas. Portanto, a escolha do tratamento irá depender da causa da osteoporose e de outras doenças associadas.

Existem várias medicações indicadas para o tratamento da osteoporose, que são individualizadas para cada caso, a depender da gravidade ou das causas secundárias. 

Alguns medicamentos comuns usados para esse fim são o Raloxifeno, os Bisfosfonatos, o Ranelato de estrôncio, a Teriparatida, o Denosumab e a Calcitonina. 

O tratamento deve ser sempre realizado com supervisão médica.

A terapia de reposição hormonal é eficaz na prevenção da osteoporose e de fraturas vertebrais e não-vertebrais. No entanto, ainda não há evidência suficiente para recomendar o tratamento na redução do risco de fraturas no tratamento da osteoporose já estabelecida.  

A ingestão adequada de cálcio e sua suplementação são indicados para o tratamento e prevenção da osteoporose.

A vitamina D é um nutriente importante na manutenção da saúde óssea, uma vez que suas principais funções são a regulação da absorção intestinal de cálcio e a estimulação da reabsorção óssea.  

Não se recomenda o tratamento com vitamina D isolada ou em conjunto com cálcio, porém o uso complementar desses nutrientes é fundamental para uma formação óssea adequada.

Conheça as cirurgias

Cirurgias como vertebroplastia são procedimentos minimamente invasivos para tratar fraturas na coluna vertebral, melhorando a dor e a capacidade funcional dos pacientes em cerca de 90 a 95%. Ele é feito injetando cimento acrílico (polimetilmetacrilato, ou PMMA) no interior da vértebra 

A Cifoplastia é um procedimento ambulatorial usado para tratar fraturas por compressão dolorosa na coluna vertebral. Ele utiliza uma espécie de balão, que é injetado na coluna e inflado, posicionando as vértebras corretamente antes da colocação do cimento ósseo. 

Procure um especialista, que poderá conduzir seu tratamento de maneira adequada e tranquila.

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Gustavo Safe é diretor e médico especialista em endometriose no Centro Avançado em Endometriose e preservação da fertilidade, Clínica Ovular Fertilidade e Menopausa e Instituto Safe. Estudioso dos assuntos relacionados à saúde da mulher com enfoque na dor pélvica, infertilidade, preservação da fertilidade, endometriose, endoscopia ginecológica e cirurgias minimamente invasivas.

Se você tem dúvidas ou quer sugerir temas para a coluna, envie e-mail para gustavo_safe@yahoo.com

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Esterilização feminina: liberdade com moderação.

Esterilização feminina: liberdade com moderação.

Esterilização feminina: liberdade com moderação.

No Brasil 76,6% das mulheres em idade  fértil utilizam algum método contraceptivo, existindo um predomínio de laqueadura (40,1%) que traz preocupação.

O controle da reprodução faz parte da sobrevivência do ser humano e das novas tendências de liberdade. 

Nas últimas décadas um número cada vez maior de casais vêm optando pela esterilização definitiva (laqueadura tubária e vasectomia) sem preocupações com possíveis repercussões clínicas e psicológicas que possam advir. 

A lei 14.443/2022 recentemente aprovada entrará em vigor em março de 2023 e traz algumas mudanças dispensando a autorização do companheiro no caso da mulher, diminuindo a idade de 25 para 21 anos, permitindo a esterilização durante o parto e determinando que o Sistema Único de Saúde (SUS) respeite o prazo de 30 dias para oferecer os métodos contraceptivos.

Permanece a necessidade de pelo menos 2 (dois) filhos vivos além do prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, inclusive aconselhamento por equipe multidisciplinar, com visitas a desencorajar a esterilização precoce.

O que é a esterilização? Qual o objetivo?

A cirurgia leva vários nomes como ligadura tubária, laqueadura ou ainda Contracepção Voluntária Cirúrgica Definitiva (CCVD). 

O objetivo do procedimento é obstruir as tubas uterinas e impedir que os óvulos e os espermatozóides se unam.

Para compreender o efeito da ligadura das trompas, é importante conhecer a estrutura do sistema reprodutor feminino. 

As tubas uterinas, que também são denominadas como trompas de falópio, são caracterizadas por dois tubos que ligam o útero aos ovários. 

É exatamente nas trompas que ocorre o encontro entre as células germinativas do homem e da mulher para dar início à gravidez.

Os resultados dessa cirurgia costumam ser definitivos, isto é, a maior parte das mulheres que se submetem à ligadura das trompas não engravida mais.

São bem raros os casos em que ocorre alguma reversão natural e uma gestação inesperada, fato este relacionado com a técnica cirúrgica utilizada, o tempo de cirurgia e a idade da mulher. 

Os índices de falha ficam abaixo de 2% (média de  5 mulheres em cada 1000), considerando avaliação da taxa cumulativa referente a um período de 10 anos, incluindo  a gravidez ectópica.

Como é realizada a cirurgia?

O procedimento pode ser feito por via abdominal (laparotomia e videolaparoscopia) ou vaginal (histeroscopia e colpotomia – abertura do fundo de saco vaginal). 

A laparotomia é feita a partir de uma incisão suprapúbica que permite o acesso ao interior do corpo feminino e o manuseio das tubas. Mais dolorosa e com mais complicações.

Já a videolaparoscopia é uma técnica menos invasiva que é realizada  através de  portais de acesso com diâmetros mínimos  de cinco milímetros sendo responsável por uma menor dor pós-operatória, mais rapidez na realização do procedimento e no restabelecimento da paciente.

Para a obstrução das trompas podem ser utilizados diferentes recursos, como fio cirúrgico, eletrocoagulação, clipe (ou grampo) e anel de silicone.

A ligadura das trompas deve ser evitada ao máximo, visto que é um método de esterilização definitiva e pode, inclusive, trazer arrependimento à paciente. 

O arrependimento e a depressão, por exemplo, são possíveis efeitos emocionais nas mulheres que se tornam estéreis.

Por isso, a decisão final sobre fazer ou não a laqueadura cabe sempre à mulher, sendo que o preparo psicológico é uma das etapas mais importantes antes da execução da cirurgia.

Muitas mulheres  que se arrependem desconhecem outros métodos contraceptivos e pensam que a operação é reversível, além de ignorar que fatores como a mudança de parceiro, a perda dos filhos ou mudança nas condições financeiras podem influenciar no futuro.

Mulheres que se arrependem podem tentar a reversão da laqueadura com a realização de uma nova cirurgia, a reanastomose tubária, bem mais complexa e difícil.

As chances de êxito da cirurgia de reversão da laqueadura são reduzidas (40%), e depende de fatores como a preservação da porção final das tubas, o tempo da realização do procedimento e a experiência do cirurgião.

Muitas mulheres acabam precisando de técnicas de fertilização in vitro (os chamados bebês de proveta), procedimento caro e pouco disponível no SUS.

De cada 100 mulheres que procuram atendimento no Laboratório de Reprodução Humana do Hospital das Clínicas (HC) da Universidade Federal de Goiás (UFG), 15 fizeram laqueaduras e, agora, querem de volta a possibilidade de terem filhos. 

Levantamentos do Ministério da Saúde e dos planos privados de saúde e pesquisas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e do Centro Brasileiro de Análise e Planejamento (Cebrap), mostram que caiu a proporção de mulheres que recorrem à laqueadura, enquanto aumentou o uso de métodos contraceptivos não definitivos, como o diafragma intra-uterino (DIU) e o diafragma. 

O homem passou a fazer parte do planejamento familiar, e a vasectomia deixou de ser mito. 

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Essa realidade é mais evidente na Região Centro-Oeste, onde a queda da laqueadura e o aumento da vasectomia ocorrem de forma mais expressiva do que no restante do País.

A região Norte é a que mais concentra brasileiras que recorrem à laqueadura como método contraceptivo. 

Uma pesquisa realizada na Universidade de Turim, na Itália, comparou os dois países e mostrou que no Brasil (segundo dados da Unicamp) cerca de 40% das mulheres em idade fértil já se submeteram à laqueadura, enquanto que na Itália esse índice não chega a 1%. 

Apesar de ser uma cirurgia, a ligadura das trompas costuma ser um procedimento seguro e com baixas taxas de complicações mas que precisa de ponderação e cautela na tomada de decisão.

A mulher esterilizada está sujeita a danos físicos e psicológicos, ou seja, a síndrome pós-laqueadura caracterizada pela desarmonia do ciclo menstrual (metrorragia, sangramento intermenstrual, “spotting” e amenorréia), dor pélvica (dismenorréia, dispareunia), tensão pré-menstrual e manifestações psicológicas. 

Cerca de 20 a 40% das mulheres submetidas à esterilização tubária apresentam alguma sequela, e a frequência de alterações menstruais após a esterilização varia de 2,5 a 60%. 

Outros eventos pós-laqueadura, raros e discutíveis, como a endometriose, gravidez ectópica e possível associação com risco aumentado para câncer de mama e histerectomia no futuro têm sido descritos e devem ser levados em conta.

A cultura do brasileiro ainda é a de se fazer a laqueadura, mas a cirurgia é considerada definitiva e deve ser recomendada como última opção, lembrando que são as jovens com menos de 30 anos que se arrependem com mais frequência.

Importante ainda lembrar dos benefícios da contracepção oral, como o controle do ciclo menstrual, a melhora da cólica menstrual, a diminuição do fluxo menstrual, a diminuição das alterações funcionais benignas da mama (AFBM), a diminuição da TPM, a proteção contra câncer de ovário, endométrio e intestino, a diminuição dos cistos funcionais do ovário, a proteção contra desenvolvimento da endometriose e dos miomas e a melhora da pele (acne e hirsutismo).

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Gustavo Safe é diretor e médico especialista em endometriose no Centro Avançado em Endometriose e preservação da fertilidade, Clínica Ovular Fertilidade e Menopausa e Instituto Safe. Estudioso dos assuntos relacionados à saúde da mulher com enfoque na dor pélvica, infertilidade, preservação da fertilidade, endometriose, endoscopia ginecológica e cirurgias minimamente invasivas.

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Sensibilização central, a chave da dor crônica

Sensibilização central, a chave da dor crônica

Sensibilização central, a chave da dor crônica.

Dor crônica é uma condição que afeta cerca de 60 milhões de brasileiros, sendo que 50% dessas pessoas apresentam sério comprometimento em sua rotina. 

Cerca de um terço da população apresenta algum tipo de dor crônica durante a vida, por isso entender os seus mecanismos é o primeiro passo para resolver esse problema mundial.

A dor crônica é reconhecida pela OMS como uma doença sendo uma das mais prevalentes em todo o mundo, levando a incapacidades substanciais e enormes custos para a sociedade. 

No entanto, o seu diagnóstico é um desafio para os médicos, devido ao caráter multifatorial onde muitas vezes um dano tecidual, uma inflamação não são suficientes para explicar a intensidade da dor ou a incapacidade com alterações na qualidade de vida.

A dor pélvica crônica (DPC) é definida como uma dor em baixo ventre com duração por mais de seis meses que afeta cerca de 10 a 20% das mulheres em algum momento de suas vidas. 

A Síndrome de dor pélvica crônica (SDPC) é a ocorrência de DPC em pacientes que apresentam lesão menor que a dor apresentada com falhas de tratamentos anteriores e alterações na dinâmica familiar, social, funcional decorrente das alterações cognitivas, comportamentais, sexuais, emocionais.

A endometriose é reconhecida como uma das principais causas de DPC ocorrendo em mais de 70% das mulheres. Sabemos que é comum haver pouca relação entre a gravidade da endometriose e a intensidade de dor sendo muitas vezes a endometriosis apenas a cereja do bolo que acaba gerando um desequilíbrio geral.

A cirurgia nem sempre é eficaz para eliminar a dor com uma persistência e ou recorrência da dor que varia de 10 a 40% das pacientes.

Algumas destas pacientes podem apresentar um fenômeno denominado sensibilização do sistema nervoso central responsável pela memória de dor. 

Essa memória da dor ou sensibilização central explica as alterações observadas em situações clínicas de dores agudas e crônicas, onde as sensações dolorosas existem mesmo na ausência de doença periférica ou estímulos nociceptivos.

A sensibilização central é um fenômeno muito frequente resultante de um longo período de dor capaz  de provocar mudança no Sistema Nervoso Central (SNC). 

Apenas algumas pessoas experimentam sensibilização central. Pesquisas iniciais mostram que são muitos fatores: genética, exposição crônica à dor, estressores, experiências traumáticas e gênero. 

As mulheres (devido ao estrogênio) são até 2 vezes mais propensas do que os homens a ter essa condição após estímulos dolorosos de qualquer natureza.

O SNC é composto basicamente pela medula e pelo cérebro. Essas mudanças não podem ser vistas por exames convencionais, mas fazem com que as pessoas sintam mais dor.

A sensibilização periférica, diferente da central, acontece por exemplo após uma queimadura na pele que a deixa mais sensível, mas sem gerar mudanças no Sistema Nervoso Central, permitindo uma recuperação após processo de cicatrização.

Infelizmente, na sensibilização central, quando os nervos da sua medula se sensibilizam e quando há alterações cerebrais significativas as mudanças não são tão facilmente reversíveis.

A ideia básica deste fenômeno é que o Sistema Nervoso, após um tempo significativo de dor, passa a se tornar cada vez mais sensível aos diferentes estímulos – é como se o corpo se tornasse hiper especializado em perceber tudo como dor.

A dor é uma sensação ruim (experiência subjetiva desagradável )que sentimos quando algo de errado está acontecendo com o nosso corpo, um mecanismo de alerta e defesa para nos proteger de estímulos potencialmente nocivos.

Por meio de células especiais chamadas de nociceptores (são terminações nervosas  sensoriais responsáveis pela resposta a um estímulo que possui potencial de dano) a dor é detectada e transmitida através de fibras nervosas até o SNC. 

Em todas as partes de nosso corpo existem nociceptores, menos no nosso cérebro que não é capaz de sentir dor. 

A membrana que recobre o cérebro (meninge) é repleta de nociceptores, e ela sim é capaz de sentir dor.

Para que os nociceptores sejam ativados, eles precisam ser estimulados, e esses estímulos podem ser elétricos, químicos, térmicos ou mecânicos. 

Os nociceptores silenciosos são receptores inativos e não captam, respondem ou sentem estímulos normais. Somente quando estimulados por uma ameaça em potencial ao organismo humano, eles desencadeiam o reflexo da dor. 

As dores podem ser classificadas em função do tempo, localização, local e interpretação.

  • Dor aguda, manifesta-se por um período de tempo curto, menos de 1 mês, e é facilmente identificada. Funciona para o corpo como um sinal de alerta para inflamações, lesões, doenças. 
  • Dor crônica, manifesta-se por um período de tempo muito longo, mais de 3 meses, e pode debilitar, exigindo maior atenção por parte de quem a está sentindo. 
  • Dor cutâneas, localizadas na região da pele e são, geralmente, de curta duração. 
  • Dor somática, tem origem em ligamentos, ossos e tendões. Essas regiões não possuem muitos nociceptores, o que gera uma dor mal localizada e de longa duração. 
  • Dor visceral, localizada em órgãos e cavidades internas do corpo, e que possuem poucos nociceptores. Sensação intensa de dor, mas difícil de localizar. Muitas vezes o paciente sente dores em regiões totalmente diferentes do verdadeiro local da lesão. 
  • Dor recorrente, apresenta períodos de curta duração, porém que se repetem com frequência, podendo ocorrer durante toda a vida, mesmo sem estar associada a um processo específico. 
  • Dor nociceptiva, ocasionada por uma lesão tecidual contínua e, neste caso, o Sistema Nervoso Central (SNC) se mantém íntegro. 
  • Dor neuropática ocorre quando nervos no SNC ou periférico não estão funcionando corretamente. 
  • Dor mista, quando a dor tem origem nociceptiva e neuropática, como lombociatalgias.
  • Dor fantasma é a dor sentida em uma parte do corpo perdida ou a partir da qual o cérebro já não recebe sinais. É um tipo de dor neuropática.
  • A dor nociplástica é definida como a dor que surge de nocicepção alterada com a sensibilização como o principal mecanismo subjacente.

A modulação da dor possui um valor biológico adaptativo, pois é através dela que uma dor pode ser suprimida em situações de lesão ou de ameaça, em uma reação de luta ou fuga.

No mecanismo de dor os estímulos químicos, térmicos ou mecânicos estimulam os nociceptores internos em uma variedade de órgãos como os músculos, tendões, juntas ou articulações, bexiga, intestino e ao longo do trato digestivo. 

Outros nociceptores respondem a nenhuma dessas modalidades, embora eles possam responder a estímulos sob um estado inflamatório e receberam, por esse motivo, uma designação mais poética: Nociceptores Silenciosos ou Dormentes. 

Os nociceptores possuem dois diferentes tipos de axônios.

O primeiro são as fibras axonais A Delta mielinizadas e podem permitir um potencial de ação capaz de viajar na velocidade de aproximadamente 20 metros por segundo em direção ao SNC. O outro tipo, as fibras axonais “C”, é um condutor mais lento. 

Como resultado disso, a dor origina-se em duas fases, sendo a primeira fase  mediada pelas fibras de rápida condução (fibras axoniais ADelta) e a segunda fase deve-se às fibras de condução lenta (fibras axoniais C).

A dor associada às fibras de rápida condução podem ser correlacionadas com uma dor inicial extremamente aguda e cruciante, ou seja, “uma pontada fortíssima”. 

A segunda fase apresenta uma dor mais prolongada e menos intensa como resultado de um dano tecidual.

Ao atingir o tálamo, a informação é processada no núcleo ventral posterior e enviado para o córtex cerebral no cérebro. 

Como se trata de um caminho ascendente para o cérebro que inicia a realização da consciência da dor, há também um caminho descendente que modula a ação sensorial da dor. 

O cérebro pode requisitar a liberação de hormônios específicos ou substâncias químicas que possuem efeito analgésico o qual pode reduzir ou inibir a sensação de dor. A área do cérebro que pode liberar algumas dessas substâncias e hormônios é o hipotálamo.

Um estímulo eferente é então enviado pelo cérebro em resposta a dor gerando contratura muscular e hiperalgesia, ou seja, um estímulo de baixa intensidade de uma atividade regular, inicia uma sensação dolorosa.

A inflamação é uma comum causa que resulta na sensibilização dos nociceptores. 

Normalmente, a hiperalgesia cessa quando a inflamação desaparece. No entanto, algumas vezes, defeitos genéticos e/ou injúrias repetidas podem resultar em “alodinia” (significa “outra dor”, é uma resposta exagerada para um estímulo completamente não-nocivo que pode ser estático ou mecânico como toque leve causando extrema dor). 

A “alodinia” pode ser causada quando um nociceptor é danificado nos nervos periféricos. Isso pode resultar em desaferenciação, ou seja, desenvolvimento de diferentes processos centrais do nervo aferente sobrevivente. 

Nessa situação, o axônio da raiz dorsal sobrevivente do nociceptor pode fazer contato com a medula espinhal mudando, então, a transmissão dos sinais. 

Quando a sensibilização ocorre, a pessoa sente dor em situações que não deveriam ser dolorosas. O Sistema Nervoso Central passa a interpretar tudo como dor.

Se fizermos uma analogia ao alarme usado em nossas casas ou trabalho entendemos como esse sistema dispara quando tudo “entra” em seu campo de identificação. 

Logo, quando o Sistema Nervoso Central já convive com a dor por um tempo prolongado passa ser hipersensível a qualquer estímulo. 

As consequências da sensibilização central envolvem situações que acabam alimentando o próprio sistema, tornando-o cíclico. 

A falta de atividade e até limitações nos movimentos do dia a dia geralmente acarretam alterações emocionais, podendo levar a condições como a ansiedade e depressão, o que contribuirá para o sistema manter-se ainda mais em alerta. 

Lidar melhor com o medo e a ansiedade de sentir dor pode ser um passo bastante importante no sentido de dessensibilizar o SNC.

É possível tratar a dor crônica?

A fisioterapia tem como objetivo levar o paciente à recuperação do controle de sua própria vida de modo que se perca o medo trazido pelas dores crônicas, enfrentando o problema e recuperando sua qualidade de vida!

Ela permite ainda entender as limitações e disfunções provenientes desse problema, o qual afeta o sono, o trabalho, e toda a vida do paciente.

Ao trabalhar com um fisioterapeuta que entende a dor, será possível tratar os sintomas da dor crônica de maneira holística, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida. 

O fisioterapeuta estabelecerá objetivos específicos e que podem ser alcançados ​​com o paciente, sendo adequados ao seu estilo de vida.

A fisioterapia pode tratar a dor crônica com os seguintes métodos:

  • Educando o paciente e permitindo que o mesmo compreenda melhor como as dores crônicas funcionam, sendo este um passo importante no gerenciamento da doença.
  • Aconselhando e prescrevendo atividades físicas indolores ou que façam o paciente sentir o mínimo de dor possível, a fim de aumentar a mobilidade de forma gradual, além de melhorar a flexibilidade e o ganho de força.
  • Utilizando da massoterapia e alongando os membros afetados de modo a se obter melhoria na locomoção e amenização das dores.
  • Usando abordagens psicológicas como, por exemplo, a terapia comportamental da cognição para controle da dor, a qual pode ser realizada com o paciente sozinho ou acompanhado de outros pacientes.
  • Acupuntura, a qual é muito eficiente no tratamento da dor crônica em partes do corpo como as costas, lombar, pescoço, e até mesmo nos casos de enxaqueca e artrite.
  • Eletroterapia, que possui opções de tratamento muito eficazes para diminuir as dores crônicas se bem indicado.
  • Tratamento com calor e frio, método de grande eficácia para dessensibilizar a dor – o calor ajuda no relaxamento muscular, oferecendo estímulo à circulação sanguínea.
  • Outro método usado na fisioterapia para tratar a dor crônica é a prática de pilates (com acompanhamento especializado) ou de exercícios posturais como o RPG, especialmente para dores crônicas no pescoço ou nas costas, pois é uma atividade física de baixa intensidade e que não exige muito desgaste físico.

Utilizando-se dessa combinação de tratamentos, os pacientes que sofrem de dor crônica podem ter maior controle da dor e voltarem a participar das atividades diárias. 

A dor crônica é uma doença muito difícil de ser curada, pois trata-se de um problema complexo, que exige um trabalho interdisciplinar, envolvendo profissionais de diferentes especialidades, tais como médico especialista da dor, fisioterapeuta, psicólogo e em alguns casos psiquiatra e até nutricionista. 

São muitas as opções de tratamento e é essencial que os profissionais envolvidos trabalhem de forma integrada, em um constante diálogo, para promover a saúde do indivíduo de forma global visando tratar a origem do problema e não somente os seus sintomas

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Gustavo Safe é diretor e médico especialista em endometriose no Centro Avançado em Endometriose e preservação da fertilidade, Clínica Ovular Fertilidade e Menopausa e Instituto Safe. Estudioso dos assuntos relacionados à saúde da mulher com enfoque na dor pélvica, infertilidade, preservação da fertilidade, endometriose, endoscopia ginecológica e cirurgias minimamente invasivas.

Se você tem dúvidas ou quer sugerir temas para a coluna, envie e-mail para gustavo_safe@yahoo.com

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