Reembolso médico

O que é?

O reembolso é médico é a garantia para que a paciente escolha onde e com qual médico vai se consultar, mesmo que que ele não pertença a alguma rede credenciada. Em casos de atendimento de urgência, o valor é reembolsado integralmente; já para outros casos, os convênios mantêm um valor limite.

Como funciona?

O paciente escolhe o prestador de serviço de sua confiança, paga a consulta e em um prazo máximo de 30 dias, a seguradora deve reembolsa-lo de acordo com o plano escolhido e se esta opção estiver em seu contrato. Se o prazo for descumprindo, o paciente deve denunciar.

Como solicitar?

Para que não haja surpresas, o paciente deve solicitar ao médico uma prévia de reembolso. Assim, o paciente também pode tomar uma decisão consciente do valor que será reembolsado, além de utilizar ao máximo seu convênio. Se a seguradora não informar de modo claro esse valor ou se não o fizer, o consumidor pode exigir o reembolso integral das consultas. O pagamento será analisado conforme as condições gerais do seu contrato.

Quando tenho direito?

Apenas quando o atendimento foi realizado em regime de urgência ou emergência e tenha ocorrido uma das seguintes hipóteses: 1) nos planos com cobertura regional ou nacional, quando não havia, no local do atendimento, médico ou hospital credenciado; 2) nos planos com cobertura local, quando não tenha sido possível o acesso a médico, hospital ou clínica credenciada (p. ex., quando o hospital credenciado se recusa, por algum motivo, a admitir o paciente). Se tratando de atendimento eletivo, não existe direito ao reembolso, mesmo quando não haja, no local onde os serviços forem prestados, profissionais ou instituições credenciadas.

Quando terei o reembolso total?

Ele só obrigatório em casos de atendimento de emergência. Portanto, se você escolher o médico e o hospital para um procedimento que não é urgente, o convênio não tem a obrigação de devolver o valor integral. Veja qual o valor limite estabelecido no contrato do seu convênio.